Nakkekrage – skal det være så vanskelig?

Nakkekrage – skal det være så vanskelig?

Diskusjonen rundt nakkekragen har vart i mange år, og er i dag kanskje mer aktuell både nasjonalt og internasjonalt enn noen gang før.

Beskyttelse av cervical kolumna kommer inn allerede under bokstaven A i ATLS’ primærundersøkelse og var siden begynnelsen av 80-tallet ensbetydende med nakkekrage. I ATLS 9th Edition skal nakken beskyttes, uten at dette er definert med nakkekrage. Effekten av krage er usikker med publikasjoner som beskriver alt fra åpenbar beskyttelse(1) til andre som ikke viser nytte i det hele tatt(2). Til og med en Cochrane review kunne ikke påvise sikker effekt av nakkekrage da RCT’er manglet(3). Videre har både rapporterte luftveisproblemer, trykksår og mulig skadelige effekter av kragen, medført at nakkekragen av enkelte nå er ansett som farlig(4).

Det store spørsmålet er om den virkelig er farlig?

Nakkekrager ble i korthet adressert ved The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) møtet i Philadelphia i september. Konklusjonen var at nakken skulle stabiliseres i tråd med ATLS. Nakkekragen var også et tema ved det internasjonale ATLS møtet i San Francisco i oktober og igjen konkludert med at nakken skulle immobiliseres. Ingen kunne vise til sikker skadelig effekt av nakkekragen. Neurosurgery, et tungt nevrokirurgisk tidsskrift, publiserte guidelines i 2013. Igjen skulle nakken beskyttes med krage evt. i kombinasjon med head-blocks(5).

Hva ligger så til grunn for oppfattelsen av at nakkekragen er farlig?

Overlege Tor Brommeland ved nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus, har foretatt en gjennomgang av den tilgrunnliggende litteraturen for at nakkekragen antas å være farlig. Han viste at argumentene i beste fall er inkonklusive og i verste fall en feiltolkning av publikasjonene.

Finnes det derfor nok evidens i litteraturen til å konkludere med at nakkekragen er farlig og bør fjernes uavhengig av om det foreligger en ustabil nakkeskade?

Svaret på dette er nei. Ustabile nakkeskader uten nevrologiske utfall forekommer, og nakken må beskyttes for å forhindre progresjon til i verste fall en komplett skade. Prehospitalt kan dette kanskje gjøres med MILS, head-blocks, vakuummadrass eller annet, men inhospitalt med store traumeteam og flere forflyttinger, virker det åpenbart at nakkekragen har sin beskyttende effekt og plass og skal derfor fortsatt brukes.

Spørsmålet rundt nakkekragen er fortsatt et tema etter over 30 år. Pendelen svinger som i alt annet innen medisin, men å fjerne nakkekragen helt, virker forhastet og ikke minst ubegrunnet.

Så, hvorfor skal det være så vanskelig? En sikker beskyttende effekt av nakkekragen er kanskje ikke vist, men en direkte skadelige effekt er heller ikke vist. En rekke pasienter er i behov for nakkestabilisering der kragen er en av modalitetene vi har tilgjengelig.
Sunn fornuft og immobilisering av nakken er fortsatt det viktigste, så hvorfor skal det være så vanskelig?

 

Jørgen Joakim Jørgensen
Nasjonal medisinsk leder, ATLS Norge
Overlege Traume/Karkirurgi
Avdeling for Traumatologi og Karavdelingen
Oslo universitetssykehus

Email: joakim.jorgensen@online.no
Email: joakim.jorgensen@ous-hf.no

 

Referanser:

  1. Toscano J. Prevention of neurological deterioration before admission to a spinal cord injury unit. Spinal Cord. Nature Publishing Group; 1988 Jun 1;26(3):143–50.
  2. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out‐of‐hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury. Academic Emergency Medicine. Blackwell Publishing Ltd; 1998 Mar 1;5(3):214–9.
  3. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Kwan I, editor. Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2000 Dec 31;(2):CD002803–3.
  4. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531–40.
  5. Theodore N, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, et al. Prehospital Cervical Spinal Immobilization After Trauma. Neurosurgery. 2013 Mar;72:22–34.