Har pasienter med spinale skader behov for kontrollert høyt blodtrykk i akuttfasen etter skaden?

image1Det er studier som tyder på at det kan være gunstig å holde middelblodtrykket hos pasienter med spinale skader over 85 mm Hg de første 7 dager etter skaden, og dette er også anbefalt i internasjonale retningslinjer. Temaet ble nylig drøftet på et fellesmøte mellom intensiv, anestesi og nevrokirurgisk avdeling på OUS Ullevål.

Hva er kunnskapsgrunnlaget for intervensjon med et supra normalt MAP etter skade?

Evidensgrunnlaget er svakt og det foreligger ingen gode kontrollerte randomiserte studier.

Det er kun nivå III grunnlag for anbefalinger. Det er mange uavklarte spørsmål: Vi tilstreber forebygging av sekundærskade, men vet vi egentlig at det vi gjør har effekt? Hvordan er forholdet mellom trykk og oksygenleveranse til ryggmargen? Spesielt ved høye doser vasopressorer (vanligst noradrenalin)! Hva vet man om patofysiologien?

– Selv om det er noen studier som tyder på at dette er gunstig med tanke på langtidsfunksjon, er det viktig å skille mellom om man ser bedre utfall på grunn av økt oppmerksomhet på pasientene eller om det virkelig er en grunnleggende sammenheng mellom blodtrykk og utfall, sier overlege Annette Robertsen ved Intensivavdelingen på Ullevål. Det er mange uavklarte spørsmål: Hva er et normalforløp etter skade? Vil bedring komme uavhengig av supra-normalt MAP? Hva er optimalt MAP for denne pasientgruppen? Hvor lenge bør MAP holdes supra-normalt? Hvilket medikament er best for å heve MAP? Oppnår vi det ønskede blodtrykket med vår behandling? Komplikasjoner ved å heve trykk relatert til behov for ekstra medisiner, ekstra væske? Nytte mot risiko? Er det noen grupper som spesielt kan ha nytte av behandlingen (komplette versus in-komplette skader, nivå C versus Th versus L, penetrerende versus stumpe, eldre pasienter versus yngre). Hvilke undergrupper er studert og hvor lenge er det i så fall nødvendig med kontrollert MAP grense?

Uansett, legene ved OUS Ullevål besluttet etter møtet å fortsette å følge de internasjonale anbefalinger om å holde MAP > 85 mm Hg i 7 dager etter spinalskader.

Anbefalinger og artikler som ble drøftet på møtet:
Anbefalinger fra AANS 2013 (1, 2). www.uptpdate.com revidert 2016 (3). Systematisk oversikt 2010 (4). Nøkkelartikler anbefalingene hovedsakelig bygger på (5, 6). Studier som kritisk drøfter praksis (7-11).

 

Referanser:

  1. Ryken TC, Hurlbert RJ, Hadley MN, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, et al. The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries. Neurosurgery. 2013;72 Suppl 2:84-92.
  2. Aarabi B, Hadley MN, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Rozzelle CJ, et al. Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 2013;72 Suppl 2:195-204.
  3. Acute traumatic spinal cord injury: http://www.uptodate.com; [cited 2016].
  4. Ploumis A, Yadlapalli N, Fehlings MG, Kwon BK, Vaccaro AR. A systematic review of the evidence supporting a role for vasopressor support in acute SCI. Spinal Cord. 2010;48(5):356-62.
  5. Vale FL, Burns J, Jackson AB, Hadley MN. Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg. 1997;87(2):239-46.
  6. Levi AD, Tator CH, Bunge RP. Clinical syndromes associated with disproportionate weakness of the upper versus the lower extremities after cervical spinal cord injury. Neurosurgery. 1996;38(1):179-83; discussion 83-5.
  7. Readdy WJ, Saigal R, Whetstone WD, Mefford A, Ferguson AR, Talbott JF, et al. Failure of Mean Arterial Pressure Goals to Improve Outcomes Following Penetrating Spinal Cord Injury. Neurosurgery. 2016.
  8. Readdy WJ, Whetstone WD, Ferguson AR, Talbott JF, Inoue T, Saigal R, et al. Complications and outcomes of vasopressor usage in acute traumatic central cord syndrome. J Neurosurg Spine. 2015:1-7.
  9. Readdy WJ, Dhall SS. Vasopressor administration in spinal cord injury: should we apply a universal standard to all injury patterns? Neural regeneration research. 2016;11(3):420-1.
  10. Martin ND, Kepler C, Zubair M, Sayadipour A, Cohen M, Weinstein M. Increased mean arterial pressure goals after spinal cord injury and functional outcome. Journal of emergencies, trauma, and shock. 2015;8(2):94-8.
  11. Inoue T, Manley GT, Patel N, Whetstone WD. Medical and surgical management after spinal cord injury: vasopressor usage, early surgerys, and complications. J Neurotrauma. 2014;31(3):284-91.