Pasienter med koagulasjonshemmende behandling og alvorlige skader – medikamentet betyr mye for risiko.

Mange pasienter står på såkalt «blodfortynnende» medisin, altså medikamenter som hemmer koagulasjonsmekanismene. Hvis man har innoperert kunstige hjerteklaffer eller har hjerterytmeforstyrrelse (atrieflimmer/-flutter) står de fleste enten på warfarin (Marevan) eller på ett av de nye direktevirkende medikamenter (non-vitamin K-avhengige orale antikoagulantia NOAK), som dabigatran, apixaban, rivaroxaban og flere andre. Felles for dem er at de er enklere å dosere enn warfarin, men også at de er vanskeligere å reversere dersom pasienten får blødning.

I 2015 ble det solgt Marevan og nye koagulasjonshemmende medikamenter til 8 per 1.000 innbyggere av hver gruppe (definerte døgndoser), altså antar vi at knapp 2 % av befolkningen er i antikoagulasjonsbehandling.

En alvorlig skade hos en pasient i koagulasjonhemmende behandling øker risiko, fordi det blir vanskeligere å kontrollere blødning og oppnå hemostase. Det finnes foreløpig bare antidot mot dabigatran, og indirekte antidot mot warfarin, i tillegg til muligheten for å reversere virkningen av warfarin med plasma.

To helt nye studier fra samme senter i Hartford, Connecticut har sett på risiko hos pasienter i henholdsvis warfarin- og NOAK-behandling. Begge studier er pasienter fra ett level II traumesenter. Studieperioden var fra juni 2011 til september 2015. Utfallsmålene var dødelighet, operasjoner for intrakranielle blødninger og antall transfusjoner for pasienter med stumpe skader utenom hodeskader, og endelig hvor mange som ble utskrevet til sykehjem.

Den ene artikkel så på intrakranielle blødninger etter stumpe skader. Du finner artikkelen her. Det var 162 pasienter, der 61 fikk NOAK og 101 fikk warfarin. Gjennomsnittsalderen var nærmere 80 år i begge grupper, og det var ingen forskjell på kjønnsfordeling, alvorlighetsgrad mål som ISS, Glasgow Coma Scale ved innkomst eller skademekanisme (de aller fleste falt). Resultatene viste at for gruppen på Marevan (warfarin) var mortaliteten 21%, mot 5% i NOAK-gruppen. I warfaringruppen ble 27% operert mot 8% i NOAK-gruppen, og 40% i warfaringruppen ble utskrevet til sykehjem mot 28% i NOAK-gruppen.

1-1

Den andre artikkel så på stumpe skader unntatt hodeskader. Denne artikkelen finner du her. I denne studien var det 114 pasienter, der 36 sto på NOAK og 78 sto på warfarin. Også her var gruppene sammenlignelige med hensyn til alder (nær 80 år), kjønnsfordeling, alvorlighetsgrad (gjennomsnittlig ISS 22) og skademekanisme (omkring 75% fall). I denne studien døde 30% i warfaringruppen, mot 8% i NOAK-gruppen. Antall blodtransfusjoner var i gjennomsnitt 7 i warfaringruppen mot 3 i NOAK-gruppen. Av de som overlevde ble 40% i warfaringruppen og 33% i NOAK-gruppen utskrevet til sykehjem, den eneste forskjell som ikke var statistisk signifikant.

2-1

Hvordan skal vi tolke dette? Det er ikke samme indikasjoner for warfarin som for NOAK, men likevel var pasientene overraskende like når det gjelder alder, alvorlighetsgrad, kjønnsfordeling og skademekanisme. I denne gruppen er det eldre som faller, men de skader seg voldsomt (ISS mediant 16 i hodeskadegruppen og gjennomsnittlig 22 i gruppen med stumpe traumer).

Behandlingen med warfarin er billig, men vanskelig å styre. Vi vet ikke om pasientene i disse studier har vært korrekt dosert, men det vet vi ikke om NOAK-pasientene heller. Alt annet like ser det ut til at det å være i antikoagulasjonsbehandling med warfarin dersom man skader seg er farlig, og mye farligere enn å få NOAK.

Med om lag 2% av hele befolkningen i antikoagulasjonsbehandling – i tillegg til alle som tar blodplatehemmere som acetylsalicylsyre (Albyl-E, Dispril), klopidogrel (Plavix) og dipyridamol (Persantin), rundt 8% av hele befolkningen – er det mange som har risiko for økt blødning etter skader. For alle behandlere er det klokt å tenke på den økte risiko ved antikoagulasjonsbehandling. De første som treffer pasienter med alvorlig skade bør avklare om pasienter bruker koagulasjonshemmende medikament, og hvilke. Under behandlingen bør man huske på den økte risiko spesielt ved bruk av warfarin. Også ved forskrivning er det lurt å tenke på resultatene av disse to studier dersom det er mulig å velge mellom flere alternativ. Endelig bør pasienter og pårørende kjenne til risikoen for alvorlige komplikasjoner, dersom pasienten kommer til skade, og vite at de straks må si fra til behandlerne om medisineringen.

Antikoagulasjon er et tilleggskriterium for å identifisere alvorlig skade og å utløse traumealarm i den nye traumeplan. Studiene her viser at det er med god grunn.