Behandling av blødninger gjennom vaskulær tilgang – EVTM & REBOA seminar

 

ved Anders Holtan, Akuttklinikken OUS

Referat fra første møte om behandling av blødninger gjennom vaskulær tilgang, Örebro februar 2017.  

Endo Vascular hybrid Trauma and bleeding management (EVTM) symposiet nå i Örebro februar 2017 var det første i sitt slag. Symposiet siktet på å samle ulike spesialiteter som møtes rundt disse pasientgruppene for å samle krefter rundt utviklingen av endovaskulære modaliteter. Et tidsskrift på det samme området (JEVTM) ble også lansert under symposiet, og en første versjon av «Top Stent» ble lansert.
Det siste en er bok hvis navn åpenbart spiller på den mye mer kjente traumekirurgiske klassikeren «Top Knife» ved Mattox et al. Boken aspirer til å bli guide for endovaskulær behandling av blødning hos traumepasienter. Traume var også en fremtredende del av agendaen og REBOA (se under) var viet mye oppmerksomhet. REBOA er retrograd endovaskulær ballong-okklusjon av aorta, noe som er ganske nytt, og det preger debatten. Det er mange som er svært engasjert, mange som legger frem lite dokumentasjon og det er mange ulike tekniske løsninger og navn. Artig at miljøet i Trondheim kanskje er av de som har kommet lengst.

Reboa

For å starte med det minst kontroversielle: for karkirurgiske pasienter er endovaskulær stentbehandling av aorta en veletablert metode for elektive og akutte tilfeller. Endovaskulær behandling ifa stenter og coils for traumepasienter med karskader er også rimelig etablert ved de større traumesentrene.
Det er bruk av REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) som er omdiskutert, spesielt når man starter å diskutere dette i en prehospital setting.

REBOA er kort sagt et ballongkateter som føres inn i Aorta, oftest via arterie i lysken, og som med oppblåst ballong kan okkludere og dermed «klemme av» aorta fra innsiden. Hensikten er å stanse blødning distalt for avklemmingen og på den måten kjøpe tid mens resuscitering med væske og blodprodukter pågår og inntil definitiv behandling / blødningskontroll er gjennomført.
Det finnes en rekke ulike katetre fra flere produsenter og terminologien for hvorvidt ballongen er maksimalt oppblåst hele tiden eller ikke eller kan være noe forvirrende. Det er viktig å forstå at REBOA ikke fikser problemet, det er altså ingen behandling. Det er derimot en mulighet for å klemme av for å redusere sentrale blødninger i torso som ellers ikke er tilgjengelig for manuell avklemming. Alternativet er åpen kirurgi med avklemming.

Vaskulær tilgang blir fremholdt som alfa og omega av de fleste, deretter er enigheten ofte slutt. Det virker som om mange i de etablerte karkirurgiske- og intervensjonsrøntgen-miljøene sverger til at det tryggeste i akutte situasjoner for relativt ferske kollegaer er kirurgisk blottlegging av Arteria femoralis og deretter åpen Seldinger teknikk. Andre mener at perkutan teknikk er bedre fordi den er raskere, krever minimalt med lokal anestesi, gir mindre søl og traume og reduserer infeksjonsproblematikk.
De fleste mener lysken er best, men enkelte bruker fortsatt overekstremiteter. Siden enkelte av katetrene krever tykke hylser med påfølgende muligheter for blødningsproblemer fra innstikkstedet er det enkelte som sverger til tilgang i begge lysker. Enkelte velger å stente opp trange lyskekar før de fører inn hylsen (spesielt hos kvinner), mens andre evt setter inn dekket stent for å løse et blødningsproblem i etterkant. Når hylsen er på plass skal wire føres inn. Her skal det ikke være motstand og de aller fleste røntgenlegene mente at dette absolutt burde gjøres under gjennomlysning. Prehospitalt personell mente naturlig nok ikke dette. Her er man inne i kjernen av diskusjonen.

Når man har fått etablert inngangen og wire er på vei opp i aorta er det en sone inndeling av denne som er meget viktig mht hvor man klemmer av:

Sone 1 er fra starten av venstre Arteria subclavia til Truncus coeliacus. Denne er ca 20cm lang hos en normalt stor voksen mann og er i praksis avklemming i thorax med den følge at bukorganer ikke blir sirkulert

Sone 2 er en kort del av aorta (ca 3cm) fra Truncus coeliacus til den meste kaudale nyrearterien. Det er fler som advarer mot å okkludere dette området, men det er lite evidens for at dette skal være problematisk.

Sone 3 er nederste del av aorta – ned til delingen (10cm). En avklemming her vil oftest kunne håndtere eks arterielle blødninger i bekken og siden det er nedfor de parenchymatøse bukorganene kan den okkluderes lenge.

Det er viktig å stresse at REBOA ikke er behandling men et stabiliserende tiltak. Man aner tydelig en forskjell i entusiasme mellom traumekirurger og prehospitalt personell. I den grad REBOA brukes på større traumesentre gjøres dette som et midlertidig tiltak i påvente på ledig operasjonsstue eller fordi transport til operasjonsstue er for lang. Fra Frankfurt ble det tydelig sagt om bekkenbrudd pasienter at non-respondere alltid ble tatt på operasjonsstue først dersom dette var mulig.
Forbigående respondere ble oftest angiografisk behandlet primært – slik sett liten plass for REBOA.  Noe av grunnen til at sykehuskollegaer også er skeptisk til prehospital bruk er at man i mange år har arbeidet for load-and-go holdninger og at dette er og motsatt strategi (stay-and-play). «Hvordan skal vi være sikre på at man med begrensede ressurser prehospitalt klarer å identifisere disse pasientene rett – at man ikke bruker dyrbar prehospital tid på pasienter som hadde vært mer tjent med å bli transportert raskt til sykehus?» Dette var et gjennomgangs tema.
I Japan er det en pågående intervensjonsstudie hvor man i traumer med massiv blødning og «Impending cardiac arrest» samt positiv FAST eller åpenbar bekkenskade ved transporttid > 10 minutter randomiseres til intervensjon med REBOA dersom lyskepuls kan palperes eller thoracotomi dersom lyskepuls ikke kan palperes vs. load-and-go. Det er verdt å merke seg at det nylig også kom en japansk studie i Critical Care (Toshikazu Abe et al, Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta versus aortic cross clamping among patients with critical trauma: a nationwide cohort study in Japan) med nesten 1000 pasienter som viser at 30 dagers mortalitet øker med bruk av REBOA sammenlignet med tradisjonell åpen kirurgisk tilgang for kontroll av aorta.

Militære miljøer er blant de som har gjort mest og best systematiske registreringer – sannsynligvis også flest prosedyrer. Både USA og Russland var representert blant foreleserne på møtet i tillegg til bla. Sverige, Tyskland, Nederland og Israel. I moderne konflikter har det vært en høy andel svært hardt skadde med massiv blødning som «treffer» små sanitets fasiliteter uten kirurgisk kompetanse.
Dette er ideelle situasjoner for å innføre protokoll drevet behandling og opplæring. Selv om man ofte prater om bruk av REBOA i felt er det ikke mer i felt enn at man er i et midlertidig sykehus med c-bue og kirurgisk team. Russerne derimot trener på innleggelse under reelle feltforhold. Mye av forskningen som drives på området, også utviklingen av katetre og annet utstyr, er i de ulik elands ulike militære styrker.

Det er interessant at Trondheimsmiljøet har holdt på lenge og fungerer som et anker for REBOA virksomheten i Norge. De bruker derimot REBOA først og fremst for andre pasienter enn traume.
Kollega E Søvik fra Trondheim presenterte norske data som viser at REBOA ble brukt for post partum blødning (PPH) først i 2008, og man har nå gjennomført i alt 36 prosedyrer for PPH på 3 ulike sykehus i Norge. PPH er største gruppe, men også andre pasienter har fått dette. Juridiske forhold i Norge gjør også at man kan teste ut utstyr på pasienter, og i Norge bruker man nå (mye) mindre hylser og ballinger enn det som er vanlig rundt i verden (6 French). Dette gjør prosedyren enklere og mer standardisert samt redusere komplikasjoner og dermed også redusere terskel for bruk.

Jeg tror de fleste er enige om at det foreløpig finnes mye uenighet og lite evidens. For traumepasienter tror jeg dette oppsummerer majoriteten av holdningene:

  • Blødning er hyppigste årsak til «preventable death» hos traumepasienter – både sivilt og i militæret
  • REBOA vil ofte kunne gi blødningskontroll ved skader i torso som ikke er tilgjengelig for manuell kompresjon
  • REBOA er et alternativ til åpen kirurgisk kontroll
  • REBOA er ingen behandling – man trår vannet inntil pasienten kan få definitiv behandling
  • Bruk av REBOA må baseres på lokale forhold, bla transporttid til definitiv behandling, tilgang til operasjonsstuer etc.
  • De fleste anbefaler bruk av arterie femoralis som tilgang
  • Man må ha absolutt kontroll på tilgangen til arterien – «Access is everything»
  • REBOA kan forverre blødninger proksimalt for ballongen og potensielt også for hodeskader
  • REBOA bør unngås ved penetrerende skader, og mange sentre som bruke REBOA har erkjent thoraxskade som kontraindikasjon
  • Det er uenighet om hva som er akseptabel okklusjonstid, sannsynligvis fordi man sammenlikner epler og pærer. Kortest mulig er alltid best. Okklusjon i sone 3 kan være ganske lang, men i sone 1 induserer man varm iskjemi i bukorganer. Total okklusjon > 60 minutter her er sannsynligvis ikke forenlig med overlevelse
  • Fremtidens teknikk og bruksområder kommer til å bli endret etter hvert som nye katetre og ny teknolog utvikles. Automatiserte, dynamiske katetre med mulighet for partiell okklusjon, monitorering og infusjonsporter er allerede i støpeskjeen

 

Relevante lenker fra tidligere saker skrevet om samme emnet

Skandinavisk akuttmedisin 2015: Hvilke avanserte tiltak bør innføres prehospitalt?

Torben Wisborgs foredrag «De viktigste akuttmedisinske nyhetene i 2015