Eldre traumepasienter: Større skader og mindre marginer

Skrevet av Torsten Eken

Et av innleggene på BEST nettverksmøtet i november handlet om traumer hos gamle[1]. Svein Størdal beskrev fysiologiske aldersforandringer i form av redusert lungefunksjon, hjertefunksjon, nyrefunksjon, hjernevolum og bentetthet, som alle bidrar til at eldre pasienter har mindre marginer hvis de blir skadet. Deres fysiologiske responser på skade er også forskjellig fra yngre pasienter, så det blir vanskeligere å vurdere hvor skadet de er. Det er viktig å huske på at dette kommer i tillegg til det de måtte ha av sykdommer før skaden. En “frisk” eldre traumepasient er dermed langt mer utsatt for å dø enn en yngre pasient som har samme skade. Dette er tatt inn i Centers for Disease Control and Prevention’s Field Triage Guidelines fra 2011[2], der det understrekes at risiko for skade og død øker etter 55 års alder, at systolisk blodtrykk under 110 kan bety sjokk hos pasienter eldre enn 65 år, og at lavenergimekanismer som f.eks. fall fra egen høyde kan medføre alvorlig skade hos eldre pasienter.

Hvordan ser så dette ut i Norge? Jeg vil helt usystematisk presentere noen resultater fra arbeider vi har publisert de siste fem årene.

Bratt stigende risiko for død hos eldre
Vi publiserte i 2012 en statistisk modell for beregning av sannsynlighet for overlevelse etter skade, basert på et 8-års pasientmateriale fra Ullevål[3]. I motsetning til tidligere modeller studerte vi alder separat fra sykdom. Modellen viste at sannsynlighet for å dø øker kraftig med alder, og mer jo eldre pasienten er. F.eks. hadde en 60-åring med alvorlig skade (NISS 16 – New Injury Severity Score, en skala fra 1 til 75) uten fysiologiske funn ved innleggelse 3 ganger så stor sannsynlighet for å dø som en 25-åring hvis alt annet var likt, mens sannsynligheten for at en 70-åring skulle dø var 5 ganger så stor, for en 80-åring 14 ganger så stor, og for en 90-åring 42 ganger så stor som for 25-åringen – selv om ingen av dem hadde noen annen sykdom før skaden.

Tilleggsrisiko for død ved annen samtidig sykdom
I den samme studien så vi på sammenhenger mellom overlevelse og sykdom før skaden, kodet som ASA-gruppe[4]. Vi fant at pasienter med mild systemsykdom (ASA 2) hadde opptil 5 ganger så høy dødelighet som pasienter som var helt friske før skaden, mens pasienter med alvorlig systemsykdom (ASA 3) hadde opptil 8 ganger så høy dødelighet. Dette kom altså i tillegg til den økte dødeligheten som skyldtes alder.

Mer undertriage hos eldre pasienter
Det hadde vært fornuftig hvis vi var ekstra rause med å triagere eldre pasienter til å bli tatt imot med traumeteam når de kommer til sykehus. Dessverre er det ikke slik. I en studie fra Stavanger[5] så vi på triage i akuttmottaket. Vi fant at økende alder medførte en klar økning i sannsynlighet for undertriage, dvs. at eldre pasienter med alvorlig skade (NISS ≥16) i mindre grad ble tatt imot med traumeteam enn yngre pasienter med samme anatomiske skadegrad. Dette kom i tillegg til at det var større grad av undertriage etter fall, som jo er en vanlig skademekanisme hos eldre. I studien vår var alle som døde etter undertriagering eldre enn 66 år og hadde fall som skademekanisme.

Verre skader hos eldre pasienter
I det siste arbeidet undersøkte vi sammenhenger mellom funn på skadested og alvorlighet av anatomisk skade etter bilulykker i Sør-Øst-Norge[6]. Vi fant at økende alder var assosiert med høyere skadegrad, selv om vi korrigerte for fysiologi, kjønn, bruk av setebelte, utløst airbag, energi og plassering i kjøretøyet. F.eks. ville en 80-åring ha en NISS-verdi som var 10 høyere enn en 25-åring som hadde vært utsatt for samme hendelse.

Konklusjon
Eldre pasienter får større skader enn yngre med samme skademekanisme, når de kommer til sykehus blir de i større grad undertriagert enn yngre, og de har langt høyere sannsynlighet for å dø enn yngre pasienter med samme skadegrad, uavhengig av om de er friske eller har andre sykdommer før skaden. De har mindre uttalte symptomer på derangert fysiologi, og dårligere evne til å kompensere. Dette er momenter som vi må ta med i all vurdering og behandling av eldre traumepasienter, uansett hvor vi er i den akuttmedisinske kjeden. Det er vår oppgave som helsepersonell å best mulig utnytte marginene pasientene våre har, og dermed gi dem størst mulig sannsynlighet for å overleve.

[1] Størdal S: Traumer hos gamle – hvordan behandle hele pasienten. BEST nettverksmøte 2016.

[2] Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Field Triage of Injured Patients – Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage. Morbidity and Mortality Weekly Report 2012;61(1). https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6101.pdf

[3] Jones JM, Skaga NO, Søvik S, Lossius HM, Eken T. Norwegian survival prediction model in trauma: modelling effects of anatomic injury, acute physiology, age, and co-morbidity. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58(3):303–315. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aas.12256/full

[4] ASA Physical Status Classification System. https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system

[5] Rehn M, Lossius HM, Tjosevik KE, Vetrhus M, Østebø O, Eken T. Efficacy of a two-tiered trauma team activation protocol in a Norwegian trauma centre. Br J Surg 2012;99(2):199–208. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.7794/full

[6] Staff T, Eken T, Wik L, Røislien J, Søvik S. Physiologic, demographic and mechanistic factors predicting New Injury Severity Score (NISS) in motor vehicle accident victims. Injury 2014;45(1):9–15. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138312004962