Bruk av prehospital tjeneste i standardiserte pasientforløp. Erfaringer fra fast-track hoftebrudd ved St Olavs hospital.

Skrevet av Lars Gunnar Johnsen

Som tidligere beskrevet på NKT-Traume sine sider er eldre som utsettes for traumer en spesielt sårbar gruppe. En av de største gruppene eldre med traumer er hoftebrudds populasjonen. I Norge opereres hvert år ca 9000 pasienter med hoftebrudd og gjennomsnittsalderen er 83 år [1]. Nylig ble det publisert en rapport som viser de samfunnsøkonomiske kostnader forbundet med et hoftebrudd hos eldre [2]. Total ressursbruk ett år etter hoftebruddet for eldre over 70 år oppgis her til gjennomsnittlig 562. 000 NOK.

Tidsfaktoren og hoftebrudd.
Tid har vist seg å være en særlig avgjørende faktor for postoperative komplikasjoner inklusive mortalitet i denne gruppen [3]. I en nylig publisert studie fra England viser Morrissey et al at mortaliteten øker for hver time med forsinkelse til operasjon selv om dette ble signifikant først etter 24 timer (fig 1) [3]. Bl.a. på grunnlag av slike studier har helsemyndighetene innført 48 timer som ønsket maksimal grense for tid til operasjon. Dette gjenspeiles bl.a. i rapport om kvalitetsnivå ved norske sykehus som utgis jevnlig [4]. Et forkortet sykdomsforløp gir økt sjanse for tidlig mobilisering og rehabilitering tilbake til pre- traume nivå bl.a. ved at en kan forebygge komplikasjoner som UVI, pneumoni og decubitus. I mange tilfeller kan dette i sin tur være avgjørende for videre omsorgsnivå etter utskriving der valget kan stå mellom tilbake til hjemmet på sikt eller permanent sykehjemsplass hos en pasient som opprinnelig kom hjemmefra.

Fig. 1:
Y-akse: Assosiasjon mellom mortalitet og tid (p-verdi). X-akse: Ventetid til operasjon.
Figuren viser signifikant sammenheng mellom ventetid til operasjon og mortalitet ved 24 timer.
Fra: Morrissey et al 2017.

Fast-track hoftebrudd pasientforløp.
I 2011 ble det innført et nytt, standardisert, pasientforløp for eldre med hoftebrudd ved St Olavs hospital i Trondheim kalt «fast-track hoftebrudd». Tidligere forløp er illustrert i figur 2. Ved denne modellen kunne en bl.a. vise at gjennomsnittlig opphold i mottagelse var ca 4 timer før pasienten gikk videre til sengepost. Inkludert i dette forløpet var også ekstra transport til røntgenavdeling enten direkte fra mottagelse eller fra sengepost på et senere tidspunkt.

Fig. 2. Standard pasientforløp for hoftebrudds pasienter. LV = Legevakt.

Ved innføring av det nye forløpet satset mann på en mer effektiv logistikk (figur 3). Erfaringer fra Sverige og Danmark der ambulansetjenesten inngår som en viktig del ikke bare i behandling men også diagnostikk i slike forløp ble en viktig inspirasjon. Senere er dette godt dokumentert i en svensk studie fra 2012 [5].

Fig.3. Fast – track pasientforløp for hoftebrudds pasienter.

Inklusjon av prehospital tjeneste ved St Olav innebærer i korthet følgende: Ved innringt melding til AMK om eldre person med fall og smerter fra hofte rekvireres ambulanse. Ambulansepersonell følger sjekklister for undersøkelse av pasient ved ankomst skadested. Ved mistanke om livstruende tilstander konfereres med lege via AMK og fast-track forløp avbrytes. Ved mistanke om hoftebrudd stilles tentativ diagnose av ambulansepersonell som varsler via AMK som igjen varsler vakthavende primærvakt ortopedi. Denne legger så inn rtg rekvisisjon. Ved ankomst sykehuset bringer ambulansepersonell pasienten direkte til sengepost via rtg avdeling. Aktiv, komplikasjonsforebyggende behandling er da startet i ambulansen bl.a. ved bruk av spesiallaget trykkavlastende pute for skadet ekstremitet. Vår erfaring så langt etter 6 år med denne modellen er at ambulansepersonell treffer med diagnosen ”hoftebrudd” i 95% av tilfellene. Der senere røntgen ikke avdekker hoftebrudd er det likevel stor sannsynlighet for at sykehusinnleggelse er indisert.

Ved dette forløpet er tidsforbruket fra ankomst sykehuset til pasienten er i seng på sengepost etter at røntgen er utført, nå i gjennomsnitt 19 minutter mot tidligere altså ca 4 timer ved vårt sykehus. Dette sparer sykehuset for flere hundre timer i mottagelsen årlig og bidrar til effektiv skjerming av kognitivt særdeles sårbare pasienter der forvirring og delir er hyppig.

Konklusjon.
I den svenske studien fra 2012 omtales bruken av prehospitale tjenester som ”The Ambulance Process”. Erfaringene fra standardisert pasientforløp for hoftebrudds pasienter ved dette sykehuset gjorde at en valgte å innføre denne prosessen også for infarkt og slag pasienter. Erfaringer fra St Olav med fast-track hoftebrudd pasient forløp samsvarer med den svenske studien. Økt bruk av prehospitale tjenester i standardiserte pasientforløp bør derfor etter vår oppfatning vurderes ved flere sykehus også i Norge.

 

  1. Gjertsen, J.E., et al., The Norwegian Hip Fracture Register: experiences after the first 2 years and 15,576 reported operations. Acta Orthop, 2008. 79(5): p. 583-93.
  2. Hektoen, L.F., Kostnader ved hoftebrudd hos eldre. 2014, Høgskolen i Oslo og Akershus.
  3. Morrissey, N., et al., Neck of femur fractures in the elderly: Does every hour to surgery count? Injury, 2017.
  4. Kunnskapssenteret, H., Kvalitetsindikatoren 30-dagers overlevelse etter innleggelse i norske sykehus – resultater for året 2014 2015.
  5. Eriksson, M., et al., ‘Straight to bed’ for hip-fracture patients: a prospective observational cohort study of two fast-track systems in 415 hips. Injury, 2012. 43(12): p. 2126-31.