Skal alle traumepasienter ha tranexamsyre?

Skrevet av Guttorm Brattebø

Mange har sikkert fått det med seg at det er anbefalt å gi tranexamsyre til traumepasienter med mistanke om alvorlig blødning. Tranexamsyre (Cyclokapron®) er et forholdsvis «gammelt og lite sexy» medikament som hindrer fibrinolyse ved å inhibere både plasminogen aktivering og plasminaktivitet. Man tenker seg derfor at dette medikamentet reduserer blødning etter nedbrytning av etablerte koagler, i stedet for å bidra til dannelse av nye.

Det er nå snart 7 år siden de første resultatene fra den såkalte CRASH-2-studien ble publisert (1)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554319). Dette var en imponerende multisenterstudie hvor man ved 274 sykehus i 40 land gjennomførte en kontrollert randomisert studie på effekten av å gi en bolusdose på 1 g tranexamsyre (eller placebo) iv over 10 min innen 8 timer etter skadetidspunkt, etterfulgt av en infusjon over 8 timer med samme dose medikament. Det var mer enn 10.000 pasienter i hver gruppe!

Inklusjonskriteriene var enkle og klinisk relevante: Enhver voksen traumepasient innlagt i sykehus med kliniske tegn på signifikant blødning (puls > 110 eller systolisk BT < 90 mm Hg), eller hvor legen hadde mistanke om alvorlig blødning (definert som antatt behov for transfusjon), ble inkludert.

Det er antatt at det årlig på verdensbasis dør 400.000 pasienter i akuttmottakene grunnet blødning (2)( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23870528). Mange av disse dødsfallene er i den fattige delen av verden. Alle rimelige tiltak som kan redusere dette tallet er således svært viktig å gjennomføre.

CRASH-2-studien viste en 1,5 % reduksjon i alle dødsfall (totalmortalitet) i gruppen som fikk tranexamsyre (14,5% vs. 16,0%, RR 0,91, p=0,0035), og en reduksjon i dødsfall grunnet blødning fra 5,7% til 4,9% (RR 0,85, p=0,0077). Senere ble det publisert en videre analyse fra samme studie som viste at jo tidligere medikamentet ble gitt jo større effekt hadde det (3)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21439633). Her viste analysene at dersom tranexamsyre ble gitt innen 1 time etter skadetidspunkt så falt mortaliteten grunnet blødning fra 7,7% til 5,3% (RR 0,67, p<0,0001).

I militær sammenheng var man raskt ute med å ta i bruk tranexamsyre ved behandling av blødning, og man evaluerte samtidig effekten hos pasienter med svære blodtap etter penetrerende skader. Resultatene fra den såkalte MATTERs-studien viste da også tilsvarende gunstig effekt, spesielt hos pasienter med behov for massiv transfusjonsbehandling (4) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22006852).

Det er et tankekors at det tar så lang tid fra en effektiv behandling er dokumentert til de fleste pasienter får denne behandlingen. Dels handler dette om den skepsis og konservatisme som synes å råde innen medisinen, og dels handler det om formidling av studieresultater, samt effektive implementeringsstrategier. Det er også et paradoks at kostbare medikamenter synes raskere å finne veien inn i rådende behandlingsopplegg enn enklere og rimeligere medikamenter (som f.eks. tranexamsyre). Kanskje dette har noe med fortjenestemarginer for produsenter å gjøre? Uansett er det viktig at effektiv og rimelig behandling blir en realitet for enhver pasient globalt.

Siden tranexamsyre både har få bivirkninger og er rimelig og forholdsvis enkelt å administrere, er det således grunn til å anbefale at både ambulanser og legevakter har medikamentet tilgjengelig. I den nasjonale traumeplanen står det lite om bruk av tranexamsyre, men dette vil nok bli tatt inn ifm første revisjon av planen.

Konklusjon
Er det dermed slik at alle traumepasienter i Norge skal ha tranexamsyre? Nei, det er så langt bare evidens for at voksne traumepasienter som utfra skademekanisme og fysiologiske / kliniske funn kan ha så stort blodtap at de forventes å ha behov for blodtransfusjon, som skal ha dette medikamentet. Pasienten har størst nytte av medikamentet dersom det gis så tidlig som mulig etter skaden, og skal ikke ha det dersom det har gått mer enn 8 timer fra antatt skadetidspunkt.

Det er likevel fortsatt på sin plass å minne om at luftveishåndtering med oksygen, aktivt søk etter og effektiv stans av ytre blødningskilder, forebygging av nedkjøling, samt rask transport til sykehus for bedre diagnostikk og kirurgisk behandling, er viktigst for alvorlig skadde pasienter.

Referanser

  1. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23-32
  2. Ker, K, Kiriya, J, Perel, P, Edwards, P, Shakur, H, and Roberts, I. Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial. BMC Emerg Med 2012;12:3
  3. CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1096-1101
  4. Morrison JJ1, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg 2012;147:113-9