Prehospital håndtering av ekstremitetsskader.

Skrevet av Lars Gunnar Johnsen

Aktuelle ekstremitetsskader er:

  1. Sårskader med eller uten blødning.
  2. Bruddskader, åpne eller lukkede.

Mere sjeldent er rene amputasjonsskader og i Norge, skuddskader og sprengningsskader. De sistnevnte omtales ikke her.

Både åpne og lukkede brudd i ekstremiteter kan føre til stort blodtap og således være et C – problem og må taes med i betraktning under primærundersøkelsen [1].

Fractur sted   Blodtap (ml)
Overarm 250
Underarm 150 – 250
Bekken 1500 – 3000
Lår 1000
Legg 500

Tabell 1: Gjennomsnittlig forventet blodtap ved lukkede fracturer.

Øvrig vurdering av skader i ekstremiteter inngår alltid i sekundærundersøkelsen (etter ABCD).
Det er viktig med en systematisk tilnærming for vurdering og behandling av skadene[2]. Her er et forslag til en slik gjennomgang, delt inn i tre.

Inspeksjon:

  1. Er det tegn til pågående stor blødning ?
  2. Se etter sårskader. Dersom sårskade og samtidig mistanke om brudd i samme ekstremitet pga feilstilling mistenkes åpent brudd inntil det motsatte er bevist. Åpne bruddskader kan klassifiseres etter Gustilo Anderson:
Gustilo Anderson klassifikasjon
I Lav energi skader, såret er under 1 cm.
II Sår større enn 1 cm med moderat bløtdelsdekning.
III Høy energi skader med sår større enn 1 cm med svær bløtdelsskade:
IIIA Adekvat bløtdels dekning.
IIIB Inadekvat bløtdels dekning.
IIIC Sårskade med assosiert kar skade.

 

  1. Hvitlig hud med dårlig kapillærfylning/redusert temperatur er tegn på redusert sirkulasjon f.eks. som følge av karskade og/eller stor feilstilling. Ved svært spente bløtdeler og smerter ”out of proportion” må kompartment syndrom mistenkes.
  2. Er det tegn til hevelse/hematom? Blemmedannelse i huden er ikke uvanlig særlig ved ankelbrudd.
  3. Er det tegn til feilstilling av ekstremiteten?
  4. Er det tegn til forurensing i sår/åpne brudd?

Undersøkelse (under secondary survey):

  1. Kjenn etter puls: I underekstremiteter: Lyske, knehase, fotrygg og bak mediale malleol i ankelen. Overekstremitet: Håndledd, albue (forside).
  2. Ved våken pasient: Bevegelse mulig ?
  3. Ved feilstilling: Tegn til truet hud (hvitlig, dårlig kapillærfylning)?


Behandling:

  1. Pågående store blødninger har høyest prioritet (framfor feilstillinger). Turniké er fremdeles anbefalt behandling ved store, arterielle blødninger og særlig ved amputasjonsskader, som ikke kan kontrolleres med kompresjon og pakking av såret. Sterile kompresser legges rett på såret og komprimeres ved hjelp av f.eks. elastisk bandasje.
  2. Åpenbar forurensning forsøkes fjernet ved bruk av rennende sterilt saltvann. Dette kan være særlig viktig ved kombinasjonen landbruksskader, lang transportvei og åpne bruddskader men også ved andre sårskader. Ingen inngående forsøk gjøres på kirurgisk sårrevisjon.
  3. Brudd med feilstilling forsøkes reponert, fortrinnsvis etter at analgetika er gitt. Reponering av brudd vil redusere smerter og redusere risikoen for senfølger av skaden. Prinsipper for reponering av brudd er:
    Traksjon – drag i lengderetningen over bruddstedet.
    Frigjøring av bruddender ved at de trekkes fra hverandre
    Reposisjon ved at bruddender bringes i nærmest mulig anatomisk stilling.
    Opphør av distraksjon, bruddet står i stilling supplert med ekstern støtte (gips, spjelk etc.)
  4. Reponerings teknikk: Tenk alltid lengde drag: Det legges et jevnt drag i ekstremitetens lengdeakse. Etter tildekking av åpne brudd med steril kompress, kan et lett press over bruddstedet forsøkes samtidig med lengdedrag. Sager splint evt. vakuum spjelk benyttes for å holde ekstremiteten i stilling under transport. En bandasje som immobiliserer armen inntil kroppen ved skader i overekstremitet. Luksasjoner i ledd kan forsøkes reponert med korrekt reposisjonsteknikk. Dersom leddet ikke lar seg reponere kan det immobiliseres i ureponert stilling med puter eller vakuumspjelk. Ved forsøk på reposisjoner av leddnære brudd eller ledd bør en konferere lokale retningslinjer. Ved våken pasient: Informer alltid pasienten på forhånd om at det forsøkes reponering. Bruddskader i lårben er ofte høyenergiskader. Særlig hos unge med åpne bruddskader kan det være svært vanskelig å få reponert. Feilstilling av ankel er særlig utsatt for bløtdelsproblematikk og bør derfor alltid forsøkes reponert. Feilstilt ankel som ikke lar seg reponere kan være luksasjoner i fotrot. Reponeringsforsøk her er ofte mislykket og må ikke sjelden gjøres åpent av ortopedkirurg.

Oppstart med antibiotika prehospitalt ved åpne bruddskader og bløtdelsskader har liten eller ingen dokumentasjon i litteraturen og er ikke standard behandling i Norge. Ved lang transportvei bør det konfereres med sykehuslege om det skal startes med antibiotika prehospitalt.

 

Referanser:

  1. Advanced trauma life support (ATLS(R)): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 74(5): p. 1363-6.
  2. Lee, C. and K.M. Porter, Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J, 2005. 22(9): p. 660-3.