Hoftebrudd = blålys?

Foto: Torgrim Halvari

Skrevet av Lars Gunnar Johnsen

Årlig opereres mellom 8000 og 10 000 nordmenn for et hoftebrudd. Gjennomsnittsalderen er rundt 84 år. Hoftebrudd utgjør den største gruppen av brudd som opereres på norske sykehus. Den høye alderen tatt i betraktning kommer det ikke som noen overraskelse at dette ofte er svært skrøpelige eldre. Mange studier har prøvd å vise noe som klinikere lenge har fått erfare: Eldre hoftebrudds pasienter tåler ikke å ligge lenge i påvente av operasjon. Problemet med disse studiene er at de ofte er av tvilsom karakter. En studie nylig publisert i prestisje tidsskriftet JAMA ser nå ut til endelig å kunne gi et godt grunnlag for å si at det er en direkte sammenheng mellom ventetid til operasjon, 30 dagers mortalitet og komplikasjoner.

Formålet med denne kanadiske studien var å bruke populasjonsbaserte data for å finne en optimal ventetid til operasjon for pasienter med hoftebrudd. Studiespørsmålet var: Hvilken sammenheng er det mellom ventetid til kirurgi og 30 dagers mortalitet?

Mellom april 2009 og mars 2014 ble det inkludert 42 230 pasienter fra i alt 72 sykehus. Gjennomsnittsalderen var 80.1 år, 70,5% kvinner. 30 dagers dødelighets rate for hele gruppen var på 7%. Tiden fra pasienten ankom sykehuset til kirurgi ble registrert over 1 år der en benyttet en ny metode for eksakt registrering av denne tiden. Dersom pasienten var innom flere sykehus før operasjon ble tiden tatt fra ankomst første sykehus.

Faktorer som er kjent for å påvirke mortalitet fra tidligere studier som kjønn, alder og komorbiditet ble målt i tillegg til en rekke andre faktorer.

Forfatterne tester ut flere forskjellige tidsintervaller fra ankomst til operasjon (6,12,18, 30 og 36 timers forsinkelse). På denne måten klarer de å vise ved hvilket tidspunkt antallet komplikasjoner begynner å stige samtidig som antallet pasienter med 30 dagers overlevelse synker. De finner at dette tidspunktet er 24 timer. De deler så gruppen i to: De pasientene som fikk tidlig kirurgi (innen 24 timer) og de som fikk sen kirurgi (etter 24 timer). Så sammenlignes disse to gruppene med tanke på overlevelse og komplikasjoner. De konkluderer med at det er en signifikant (statistisk betydningsfull) forskjell mellom gruppene med høyest 30 dagers mortalitet og størst forekomst av lungeemboli, lungebetennelse, hjerteinfarkt og et sammensatt bilde av både dødelighet og andre medisinske komplikasjoner i gruppen som fikk kirurgi etter 24 timer.

Som nevnt har mange tidligere studier vist sammenheng mellom sen kirurgi, mortalitet og medisinske komplikasjoner. Denne kanadiske studien er imidlertid den første som bruker tid som en såkalt kontinuerlig variabel for å finne et optimalt tidspunkt. Mann bruker her statistiske metoder som gjør at en kan følge resultater etter kirurgi langs en tidsakse inntil mann ut i fra kurver ser at komplikasjons forekomst begynner å stige samtidig som 30 dagers overlevelse faller. Knekkpunktet for denne kurven er altså 24 timer.

I de siste årene har det vært mye fokus på hoftebruddspasienter og tid til kirurgi. En annen pågående kanadisk studie legger opp til å se på hastegraden for tid til operasjon for hoftebrudds pasienter på linje med slag eller hjerteinfarkt pasienter.I denne studien legges det derfor opp til en 6-timers grense. Karakteristisk nok har en valgt å kalle studien for” Hip Attack” (HIP Fracture Accelerated Surgical TreaTment And Care tracK) trial (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02027896).

Fra helsemyndighetene har det fram til nå vært et krav om kirurgi innen 48 timer. De fleste sykehus i Norge i dag har nå begynt å innføre en intern 24-timers grense for ventetid til kirurgi, ofte basert på egne erfaringer og litteratursøk. Overbevisende data som disse fra den kanadiske studien tilsier at en nå også bør sette den nasjonalt anbefalte grensen til 24 timer. Imidlertid setter dette økte krav til pasientlogistikk – fra prehospitalt (se tidliger omtale av fast-track hoftebrudd pasientforløp) til kommunalt opphold postoperativt ikke minst med tanke på en forventet eldrebølge i Norge.