«En ubeleilig sannhet»: Resultatene etter dekompressiv craniectomi ved alvorlig hodeskade

Skrevet av Guttorm Brattebø

Ved alvorlig hodeskade er det ikke uvanlig at trykket inne i kraniet (det intrakranielle trykket) stiger som følge av blødning, diffust ødem eller fordi avløpet av cerebrospinalvæske hemmes. Avgrensede hematomer kan fjernes kirurgisk og det kan anlegges ekstern drenasje av cerebrospinalvæske for å bedre gjennomblødningen i hjernen (hjerne-perfusjonen). Ved ødemdannelse kan imidlertid den cerebrale perfusjonen likevel hemmes slik at hjernen etterhvert vil lide av mangel på oksygen og glukose. Ulike former for neurointensive behandlingstiltak benyttes for å forsøke å bøte på en slik situasjon, men det faktum at hjernen ligger omsluttet av kraniet kan føre til at hjernen til slutt presses mot åpningen i skallebunnen, herniering gjennom foramen magnum med det resultat at sirkulasjonen opphører og pasienten dør. I over 40 år har man i slike tilfeller, ofte som et siste tiltak, forsøkt å redusere det intrakranielle trykket ved å fjerne deler av kraniet, såkalt dekompressiv craniectomi (1).

Det er ulike måter å måle det funksjonen etter behandling hos pasienter som har hatt alvorlig hjerneskade. En skala som benyttes er den såkalte modifiserte Rankin-skalaen (mRS)(2). Denne skårer pasientene fra 0 til 6:

Skåre (mRS) Beskrivelse
6 Død
5 Alvorlig funksjonshemming; sengeliggende, inkontinens og behov for kontinuerlig pleie og overvåking
4 Moderat alvorlig funksjonshemming; ute av stand til å gå uten assistanse og ute av stand til å ivareta egne kroppslige behov uten hjelp
3 Moderat funksjonshemming; behov for noe hjelp men i stand til å gå uten assistanse
2 Lett funksjonshemming; ute av stand til å utføre aktiviteter som tidligere, men i stand til å ta vare på seg selv uten hjelp
1 Ingen signifikant funksjonshemming på tross av symptomer; i stand til å utføre alle normale aktiviteter
0 Ingen symptomer

 

DECRA-studien viste at dekompressiv craniectomi reduserte det intrakranielle trykket og at pasientene lå kortere tid på intensivavdelingen, men selv om overlevelsen i de to gruppene var den samme etter et halvt år, var det funksjonelle resultatet dårligere i den gruppen som hadde fått utført craniectomi.

I RESCUEicp-studien som foregikk over en periode på 10 år, var overlevelsen blant de pasientene som hadde fått utført dekompressiv craniectomi høyere, men etter ett år var andelen av pasienter som overlevde med moderat eller bedre funksjonelt resultat (mRS ≤ 3) den samme i de to gruppene: 32% og 29% etter hhv kirurgisk og medisinsk behandling.

Resultatene fra disse to store studiene viser altså at selv om overlevelsen er bedre blant dem som blir behandlet med dekompressiv craniectomi, så risikerer mange av disse pasientene opp med et funksjonelt resultat tilsvarende mRS skåre 4 og 5.

Nylig ble det publisert en oversiktsartikkel fra Australia som tar for seg dette vanskelige spørsmål (5).

Forfatterne konkluderer med at selv om det er godt dokumentert at dekompressiv craniectomi etter alvorlig hodeskade med forhøyet intracranielt øker overlevelsen, så kommer dette dessverre på bekostning av det funksjonelle resultatet hos de som overlever. De stiller derfor et velbegrunnet spørsmål om det er etisk eller samfunnsøkonomisk rett å redde livet til en pasient dersom vedkommende med stor sannsynlighet ender opp som sterkt kognitivt svekket eller ute av stand til å ivareta grunnleggende funksjoner som å spise selv eller ivareta personlig hygiene uten hjelp?

Kanskje man i fremtiden likevel bedre kan identifisere de pasienter som kan profitere på denne behandlingen, men uansett er det viktig å være klar over at en livreddende behandling i noen tilfeller likevel ikke skal gjennomføres fordi den i mange tilfeller bare resulterer i at pasienten blir sterkt kognitivt svekket og pleietrengende.

Referanser

  1. Venes JL, Collins WF. Bifrontal decompressive craniectomy in the management of head trauma. J Neurosurg 1975;42:429-33
  2. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II Prognosis. Scott Med J 1957;2:200–15
  3. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al; ECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 2011;364:1493-502
  4. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al; RESCUEicp Trial Collaborators. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. N Engl J Med 2016;375:1119-30
  5. Honeybul S, Ho KM, Gillett GR. Long-term outcome following decompressive craniectomy: an inconvenient truth? Curr Opin Crit Care 2018 Jan 23. doi: 10.1097/MCC.0000000000000481