Prehospital håndtering av våkne hypotensive traumepasienter

Skrevet av Torsten Eken

Det er risikabelt å intubere traumepasienter når de er i ferd med å blø seg ut. Vi tar fra dem eget adrenalin, vi gjør det vanskeligere for blod å komme inn i thorax og videre til hjertet når vi bruker overtrykk for å ventilere dem, og i tillegg har mange av anestesimedikamentene negative effekter på sirkulasjonen. Det er derfor betydelig fare for sirkulasjonskollaps. På bakgrunn av dette ser en fersk artikkel av Crewdson og medarbeidere[1] nærmere på om man bør vente med å legge våkne hypotensive traumepasienter i narkose til de er i sykehus.

Artikkelen er en retrospektiv databasestudie fra den legebemannede luftambulansetjenesten i London i en femårsperiode fra september 2009. Forfatterne ville sammenligne dødsfall før utskrivelse fra sykehus for (1) våkne hypovolemiske traumepasienter som ble intubert prehospitalt med (2) traumepasienter som hadde lignende fysiologi men ikke ble intubert før transport til sykehus. De inkluderte voksne pasienter der første målte systoliske blodtrykk på skadestedet var under 90 mmHg (eller det var dokumentert svak eller fraværende puls i arteria radialis) og GCS var 13–15. Medikamenter og prosedyre for intubasjon var standardiserte.

Luftambulansetjenesten behandlet 9480 pasienter i studieperioden; totalt ble 236 inkludert i studien. Av disse ble 101 intubert, og 15 (15%) i denne gruppen døde. Av de 135 som ikke ble intubert døde 6 (4.4%). Forfatterne fant at totalt 127 pasienter hadde alvorlig hypovolemi. I denne gruppen døde 14 av 58 (24%) i gruppen som ble intubert, mens 4 av 69 (6%) døde i gruppen som ikke ble intubert. Forskjellene i overlevelse mellom de intuberte og ikke-intuberte var signifikante også etter justering for alder, skademekanisme, hjertefrekvens og hypovolemi.

Forfatterne oppsummerer at pasienter med A- og B-problemer selvfølgelig skal få sikret luftveiene, men at de finner en tydelig assosiasjon mellom prehospital intubasjon og død hos våkne hypotensive traumepasienter. Denne assosiasjonen var enda sterkere i traumepasienter som i tillegg til hypotensjon hadde andre klare tegn på hypovolemi. Forfatternes konklusjon er at intubasjon av disse pasientene om mulig bør utsettes til pasientene er i sykehus.

Forfatterne beskriver flere begrensninger i arbeidet som kan påvirke konklusjonene deres: Studien var retrospektiv, flere av pasientene hadde ikke dokumentert systolisk blodtrykk, data manglet for 7% av studiepopulasjonen, og kategoriseringen av pasienter som hypovolemiske var delvis subjektiv. Forfatterne dokumenterer heller ikke tiden prehospitalt personell brukte på skadestedet, men de tror ikke at den ekstra tiden som går med til intubasjon bidrar til resultatene. De henviser til at gjennomsnittlig tid på skadestedet for deres luftambulansetjeneste er 25 minutter for ikke-intuberte pasienter og 42 minutter for intuberte.

Resultatene er også relevante for norske pasienter, med noen forbehold. Skadepanoramaet var forskjellig fra det vi kjenner, med 40% penetrerende skader, men dette ble forsøkt kontrollert for statistisk. Studien ble gjennomført i en stor by med flere traumesentre, og effekter av transporttid til sykehus og eventuelle geografiske forskjeller i pasientgrupper og sykehusbehandling er ikke undersøkt. Men uansett er studien tankevekkende, og en lignende undersøkelse bør også gjøres i Norge for å bidra til best mulig behandling av våre egne traumepasienter.

[1] Crewdson K, Rehn M, Brohi K, Lockey DJ. Pre- hospital emergency anaesthesia in awake hypotensive trauma patients: beneficial or detrimental? Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2018 (doi: 10.1111/aas.13059)