Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig?

Skrevet av Trond Dehli

Del 2 av 4: Undertriage

En pasient med alvorlig skader har stor nytte av å bli tatt imot av et traumeteam ved ankomst sykehus slik at man sikrer rask diagnostikk og behandling. Dette gjelder mest de mest alvorlig skadde, som har påvirkede vitale funksjoner som nedsatt bevissthet eller lavt blodtrykk. Disse trenger rask diagnostikk og behandling for å sikre et best mulig utkomme.

Dessverre forekommer det ikke sjelden at pasienter med alvorlig skade blir tatt imot av kirurg alene ved ankomst sykehus. Dette kaller vi undertriage. Man har altså ikke klart å identifisere alvorlighetsgraden av skadene pasienten har pådratt seg før ankomst sykehuset. I praksis vil det kunne si at kriteriene som brukes for å utløse traumealarm ikke er oppfylt, se kriterier for utløsning av traumealarm i figuren under. Det kan også være at man ikke har tenkt på at skaden(e) er alvorlig, og derfor ikke brukt kriteriene.

Det er gjort flere studier i Norge på undertriage, og det rapporteres om 13-28 % undertriage1–3. Det er høyt. The American College of Surgeons – Committee on Trauma: “Resources for optimal care of the injured patient 2014” er et svært innflytelsesrikt dokument som beskriver det amerikanske traumesystemet, og de anbefaler undertriage lavere enn 5 % 4. Dette er i de fleste studier anerkjent som en øvre grense for undertriage. Medisinsk sett og for pasienten er det selvfølgelig best om undertriage er 0, at alle alvorlig skadde tas imot av traumeteam.

Det er et viktig paradoks ved studier som beskriver undertriage. Jo flinkere man er til å lete etter pasienter som er undertriagert, jo dårligere vil resultatene for undertriage bli. Da forstår man også at jo dårligere man er til å lete opp alvorlig skadde pasienter tatt imot uten traumeteam, jo bedre vil resultatene for undertriage bli. Resultatene på undertriage som er rapportert kan derfor være usikre, og man må ta med i vurderingen metoden som er brukt til å finne undertriagerte pasienter.
Det kan være veldig forskjellig metode bare utfra størrelsen på sykehuset. Ved mindre sykehus med inntil 100-200 traumealarmer pr år, kan man lete gjennom alle innleggelser i kirurgisk avdeling for å finne alvorlig skadde som ikke er tatt imot av traumeteam.
Det er ikke mulig på store sykehus med >500 traumealarmer pr år, de har mange titusen innleggelser i kirurgisk avdeling.

Den typiske traumepasienten er en ung mann, med store fysiologiske reserver og stor evne til å tåle skade. Hva kjennetegner undetriagerte pasienter? Det er tre ting som forekommer ofte og delvis samtidig: de er eldre, de har hodeskade og de er overflyttet fra akutt sykehus til traumesenter2. Dette er med andre ord pasienter med mindre fysiologiske reserver grunnet alder og komorbiditet, og som tåler alvorlig skade dårlig.

Undertriage er et medisinsk problem. Pasienten risikerer forsinket diagnostikk og behandling, og risikerer også et dårligere resultat av helsehjelpen de får.
I traumestudier som inkluderer komplette geografiske områder, oppgis total mortalitet blant de som kommer til sykehus med skade til omkring 5-6 %. Dette inkluderer da de undertriagerte. Likevel antyder noen studier at de undertriagerte utgjør en forholdsvis stor andel av de som dør. I et norsk materiale er dødeligheten i gruppen av undertriagerte alene 22 %, altså dør en av fem pasienter som er alvorlig skadd og som ikke tas imot med traumemottak3. I en amerikansk studie oppgir de økt dødelighet blant undertriagerte, og det gjelder mest pasienter med nedsatt bevissthet (Glasgow Coma Score < 9) og behov for intubasjon5. Det skal nevnes at de fleste traumepasienter som rekker å komme inn i sykehus, dør av hodeskader, og mange er undertriagert fordi de legges inn direkte i neurokirurgisk avdeling uten at traumeteamet eller traumeleder er informert/mobilisert ved ankomst3.

Dessverre er det ingen enkel løsning på dette problemet. Forskning i Norge og internasjonalt har så langt ikke klart å finne bedre løsninger på å identifisere alvorlig skadede pasienter prehospitalt enn kriteriene som er gjengitt under, men både interessen og innsatsen på forskning omkring triage er stor.

 

Referanser

  1. Uleberg, O., Vinjevoll, O. P., Eriksson, U., Aadahl, P. & Skogvoll, E. Overtriage in trauma – What are the causes? Acta Anaesthesiol. Scand. 51, 1178–1183 (2007).
  2. Dehli, T., Fredriksen, K., Osbakk, S. A. & Bartnes, K. Evaluation of a university hospital trauma team activation protocol. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 19, 18 (2011).
  3. Dehli, T., Monsen, S. A., Fredriksen, K. & Bartnes, K. Evaluation of a trauma team activation protocol revision: A prospective cohort study. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 24, (2016).
  4. The American College of Surgeons – Committee on Trauma. Resources for optimal care of the injured paitent 2014. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. 6 ed. (American College of Surgeons – Committee on Trauma). doi:10.1016/j.jamcollsurg.2005.06.003
  5. Tignanelli, C. J., Vander Kolk, W. E., Mikhail, J. N., Delano, M. J. & Hemmila, M. R. Non-compliance with ACS-COT recommended criteria for full trauma team activation is associated with undertriage deaths. J. Trauma Acute Care Surg. 84, 1 (2017).