Rehabilitering: Haukeland universitetssykehus deler erfaringer

Tross bred enighet om viktigheten av tidlige rehabiliteringstiltak for hardt skadde traumepasienter, er lite ennå gjort i Norge. Haukeland Universitetssjukehus har vært først ute i å møte de sterke anbefalingene fra nasjonal traumeplan. Hanne Langseth Næss ble i fjor ansatt som spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering ved Regionalt traumesenter. Her deler Næss traumesenterets erfaringer fra 2017. 

Hanne Langseth Næss

Rehabilitering er pekt ut som satsingsområde i en rekke utredninger de senere år (1-5). Dokumentasjon av nytten av tidlig, spesialisert rehabilitering er økende. Jo tidligere spesialisert rehabilitering igangsettes, dess bedre er utsiktene til betydelig funksjonsgjenvinning etter akutt sykdom og skade.

At tidlig overflytting til spesialiserte rehabiliteringsavdelinger reduserer sykelighet og dødelighet for pasienter med hjerneslag, er godt dokumentert (6). Og også for eldre pasienter med flere sykdommer eller bruddskader har tidlig rehabilitering integrert i akuttbehandlingen vist seg å ha stor betydning (7). Sammenhengende behandlingskjeder mellom akuttavdelinger og spesialiserte rehabiliteringsavdelinger er i tråd med internasjonale trender og anbefalinger (8-10). Forsinket overføring til rehabilitering er negativt assosiert med funksjon (11-13).

Første utfordring: Begrepet alvorlig skadde

I revidert nasjonal traumeplan 2015 gis det en sterk anbefaling om vurdering av spesialist fra rehabiliteringsenhet innen 72 timer for alvorlig skadde traumepasienter. Haukeland Universitetssjukehus har vært først ute med å ta denne sterke anbefalingen på alvor. Hanne Langseth Næss ble ansatt som spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering i 40% stilling ved Regionalt traumesenter fra januar 2017.

– Første utfordring i forhold til tidlig vurdering viste seg å være at det ikke er gitt føringer for hva man legger i begrepet alvorlig skadde traumepasienter, forteller Hanne Langseth Næss.

– ISS over 15 er ofte uhensiktsmessig å bruke da flere pasienter med skader etter traume med ISS under 15 har betydelige funksjonsutfall og behov for spesialisert rehabilitering i sine forløp. Det er ikke funnet nasjonale eller internasjonale anbefalinger vedrørende kriterier for tilsyn av spesialist fra rehabiliteringsenhet i akuttfase. Av den grunn måtte det utvikles interne kriterier for vurdering/tilsyn av rehabiliteringsmedisineren ansatt ved Traumesenteret.

Næss forteller at kriteriene som er utviklet, bygger på sterke anbefalinger i nasjonal traumeplan og erfaringer fra undergrupper av traumepasienter med tanke på funksjonstap og behov for spesialisert rehabilitering. Du kan lese dem her:

Kriterier for vurdering:

  • Pasient innkommer som traumepasient eller fanges opp som undertriagert – registrert i traumesenterets internregister.
  • Innlagt HUS mer enn 3 dager / blir inneliggende mer enn 3 dager (kriterier for at rehabiliteringslege kan komme på tilsyn).
  • Skaden defineres som multitraume (skader i to eller flere regioner) og skadene er av et slikt omfang at det sannsynliggjør behovet for tverrfaglig rehabilitering, eller
  • Skaden omfatter kun èn region, men omfatter hjerneskade (moderat – alvorlig), ryggmargsskade eller traumatisk amputasjon, eller 
  • Skaden omfatter kun èn region, men komorbiditet eller andre faktorer kan komplisere forløpet og gi behov for tverrfaglig rehabilitering.
  • Turister / pasienter som «tilhører» sykehus i utlandet skal også vurderes ut fra kriterier over.

 

Erfaringer etter det første året

– Data fra Haukeland universitetssjukehus i 2017 viser en økt andel henvisninger av multitraumepasienter til spesialisert rehabilitering. Det kan tyde på at vurdering ved spesialist fra rehabiliteringsavdeling har bidratt til færre tilfeldige forløp og større fokus på behov for spesialisert rehabilitering også for denne gruppen, forteller Næss.

– Dessverre var det i 2017 kun 50-60% av pasientene som oppfylte våre kriterier, som fikk en vurdering av spesialist fra rehabiliteringsavdeling. Det er fortsatt et betydelig arbeid å gjøre for å standardisere forløpene for multitraumepasienter i Helse Vest.

Næss påpeker at et standardisert forløp bør inkludere en tverrfaglig tilnærming og igangsetting av rehabiliteringstiltak i intensivfasen. Dette gjøres i varierende grad per i dag. Videre bør det satses på øremerkede plasser ved spesialisert rehabiliteringsavdeling for pasienter med alvorlige brannskader og multitraumepasienter uten alvorlige traumatiske hodeskader, spinalskader eller traumatiske amputasjoner.

Nedenfor følger en detaljert oversikt over erfaringene Regionalt traumesenter ved Haukeland universitetssykehus har gjort etter det første året:

  • I 2017 er det registrert 576 traumepasienter ved HUS. 20 % av disse hadde ISS over 15.
  • 157 (27 %) fylte kriteriene for vurdering av spesialist fra rehabiliteringsavdeling. Kun 85 av disse (54 %) fikk en vurdering. Kriteriene er vide og favner sådan også en del pasienter som ikke har behov for tverrfaglig rehabilitering i sitt forløp. Ut fra innsamlede data er det likevel vanskelig å finne inklusjonskriterier som er mer presise ifht behov for en vurdering av spesialist fra rehabiliteringsavdeling, uten at man ekskluderer deler av pasientgruppen som har et reelt behov.
  • Av de 157 som fylte kriteriene for tilsyn/vurdering av spesialist fra rehabiliteringsenhet: 
    • 105 (67 %) ble operert i forløpet.
    • Snitt antall operasjoner: 3,56.
    • Mediant antall operasjoner: 2
    • Hver pasient ble i snitt tilsett av 3,9 ulike spesialiteter 
    • 60 ble utskrevet til hjemmet fra akuttavdeling. Gjennomsnitt dager innlagt: 16,3
    • 7 ble utskrevet til kommunal rehabilitering: Gjennomsnitt dager innlagt: 12,3
    • 17 ble utskrevet til sykehjem; Gjennomsnitt dager innlagt: 15,2 (noen av disse kan ha fått plass til kommunal rehabilitering, uten at dette fremkommer av data)
    • 4 døde
    • 42 ble overført til spesialisert rehabilitering. Median tid til overflytting til spesialisert rehabilitering: 18 dager.

Alvorlig traumatiske hodeskader synes ut fra datainnsamling i 2017 å ha et tilfredsstillende forløp fra skadetidspunkt til overføring til spesialisert rehabilitering i Helse Vest.

Traumatiske spinalskader synes også ut fra 2017-materialet å ha et tilfredsstillende forløp fra skadetidspunkt til overføring til spesialisert rehabilitering i Helse Vest.

Det var kun 2 traumatiske amputasjoner i vårt materiale fra 2017. Begge disse ble utskrevet til hjemmet i påvente av plass for ortopedisk rehabilitering.

For alvorlige brannskader viser vårt materiale gode forløp i forhold til tidlig igangsetting av rehabiliteringsrettede tiltak innad på brannskadeavdelingen, mens vi vet lite om det videre forløpet for denne pasientgruppen, da flere av de hardt skadde var tilhørende andre helseregioner hvor vi ikke vet hvordan forløpene har vært etter utskrivelse fra brannskadeavdeling ved Haukeland universitetssjukehus.

Multitraumepasienter uten alvorlige hodeskader, spinalskader, brannskader eller amputasjoner utgjør den største andelen av traumepasienter i vårt materiale. Forløpet for denne gruppen er ikke standardisert og Helse Vest har ikke øremerkede plasser for spesialisert rehabilitering for denne gruppen.

 


Referanser: 

1) Meld. St. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2011

2) Forskrift av 1.januar 2012 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2012

3) Helsedirektoratet. Veileder til forskrift om habilitering og rehabilitering [Internett] Oslo: Helsedirektoratet; 2015; [oppdatert 6.juli 2017; sitert 14.november 2017] Tilgjengelig fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator

4) St.prp. nr. 1 (2007–2008) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2008

5) Helsedirektoratet. Rapport IS-1947: Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet [Internett] Oslo: Helsedirektoratet; 1.februar 2012 [sitert 17.november 2017] Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/avklaring-av-ansvars-og-oppgavedeling-mellom-kommunene-og-spesialisthelsetjenesten-pa-rehabiliteringsomradet NCD-strategi for forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft (2013-2017)

6) Fjærtoft H, Rohweder G, Indredavik B. Stroke Unit Care Combined With Early Supported Discharge Improves 5-Year Outcome: A Randomized Controlled Trial. Stroke. 2011;42(6), 1707-1711

7) Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P et al. Effect of in-hospital comprehensive geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. The protocol of the Trondheim Hip Fracture trial. BMC Geriatr. 2011; 21: 11-18.

8) Jourdan et al. Referral to Rehabilitation After Severe Traumatic Brain Injury. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2011;27(1), 35-44;

9) Ertzgaard P, Ward A,Wissel J, Borg J. Practical considerations for goal attainment scaling during rehabilitation following acquired brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 2011;43(1), 8-14

10) Shafi S et al. Comparative Effectiveness of Traumatic Brain Injury Rehabilitation: Differential Outcomes Across TBI Model Systems Centers. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 2014;29(5), 451-459.

11) Sörbo A et al. Outcome after severe brain damage, what makes the difference? Brain Injury 2005:19(7), 493-503

12) Andelic et al. Incidence of Hospital-Admitted Severe Traumatic Brain Injury and In-Hospital Fatality in Norway: A National Cohort Study. Neuroepidemiology, 2012:38(4), 259-267.

13) Donovan et al. Summary of the findings of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Chiropractic & Manual Therapies, 2014(22) 38.

14) Davenport RA, Tai N, West A, Bouamra O, Aylwin C, Woodford M et al. A major

centre is a specialty hospital not a hospital of specialties. British Journal of Surgery. 2010; 97(1):109-117


Foto: wellphoto og privat