Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig?

Skrevet av Trond Dehli

Del 3 av 4: Hva er alvorlig skade?

Ifølge den nasjonale traumeplanen og retningslinjer på hvert enkelt sykehus, skal alvorlig og potensielt alvorlig tilskadekomne pasienter tas imot med traumeteam ved ankomst sykehus. Hvis en alvorlig skadd pasient tas imot med traumeteam ved innleggelse i sykehus, er det derfor riktig triage.

Hvis en alvorlig skadd pasient tas imot av kirurg alene, dvs uten traumeteam, kaller vi det undertriage. Det er et potensielt medisinsk problem for pasienten, med risiko for forsinket diagnostikk og behandling med dårligere resultat. I Norge er undertriage 13-28 %, dvs at 13-28 % av alle alvorlig skadde tas imot uten traumeteam.

Hvis en mindre alvorlig skadet pasient tas imot av et traumeteam, kaller vi det overtriage. Traumeteamet er ikke nødvendig for et godt behandlingsresultat, og det stjeler ressurser fra annen virksomhet på sykehuset. I Norge er overtriage 70-90 %, dvs at 70-90 % av alle pasienter som tas imot i traumemottak er ikke alvorlig skadet.

American College of Surgeons – Comittee on Trauma anbefaler en overtriage ikke høyere enn 50 % og undertriage lavere enn 5 %. En viss overtriage aksepteres for å unngå undertriage, mens undertriage vil vi ha så lavt som mulig.

Alle disse utregningene av korrekt triage, under- og overtriage er avhengig av hvordan man definerer en alvorlig skadet pasient.

I den nye nasjonale traumeplanen er en alvorlig skadet pasient definert som illustrert i figuren under. Hvis et kriterium i vitale funksjoner, skadeomfang eller skademekanisme er oppfylt, regnes pasienten som alvorlig skadet og skal håndteres deretter med alarmering av traumeteam osv. En overtriage på omkring 70 % betyr at 70 % av pasientene ikke er alvorlig skadet og er ikke avhengig av å bli møtt med traumeteam for å få god helsehjelp, kirurg alene kan ta imot pasienten med like godt resultat.

Ved utregning av triage, brukes ikke definisjonen av alvorlig skade i figuren under. Derimot brukes en gradering av anatomiske skadeomfanget, Injury Severity Score (ISS). ISS bygger på at kroppen deles i 5 regioner: hode/nakke, ansikt, thorax, abdomen, ekstremiteter. Skadende i hver region graderes etter anatomisk skade fra 0 (ingen skade) til 5 (livstruende skade) med Abbreviated Injury Scale (AIS). ISS er summen av den mest alvorlige skaden i hver region, der graderingen for hver region først ganges med seg selv. Sagt kort og presist: ISS er lik summen av AIS-kvadratene for den mest alvorlige skaden i tre regioner. I internasjonal litteratur er den mest brukte definisjonen på alvorlig skadet pasient ISS>15.

Eksempler på forskjellige ISS graderinger ved skade:

Skade 1 Skade 2 Skade 3 Skade 4 ISS
Pasient 1 Hjernerystelse (AIS grad 2) Brukket håndledd

(AIS grad 2)

2×2 + 2×2 + 0 = 8
Pasient 2 Pneumothorax (AIS grad 2) lungekontusjon (AIS grad 2) femurskaftfraktur (AIS grad 3) 2×2 + 3×3 + 0 = 13
Pasient 3 Miltskade, milten delt i to, med blødning (AIS grad 4) costafraktur (AIS grad 2) 4×4 + 2×2 + 0 = 20
Pasient 4 Diffus axonal skade i hjernen (AIS grad 4) Pneumothorax (AIS grad 2) lungekontusjon (AIS grad 3) flere costafrakturer (AIS grad 3) 4×4 + 3×3 + 0 = 25
Pasient 5 Lårhalsbrudd (AIS grad 2) 2×2 + 0 + 0 = 4

 

Etter definisjonen ser man at bare pasient 3 og 4 er alvorlig skadet. Svakheten med denne definisjonen av alvorlig skade, er at den bare kan vurderes i etterkant. Den krever nøyaktig kartlegging av alle skader og tilhørende alvorlighetsgrad. Prehospitalt eller i akuttmottaket er ikke denne definisjonen til noe særlig hjelp. Derfor bruker man kriteriene i figuren under for å identifisere alvorlig skade eller mistanke om alvorlig skade tidlig i forløpet.

Ved beregning av triage brukes altså to faaktorer: ISS over eller under 15, og traumemottak eller ikke traumemottak. ISS er en anatomisk skadegradering. Prehospitalt brukes kriterier basert på fysiologi, skadeomfang og skademekanisme for å vurdere om en pasient er alvorlig skadet.
Disse kriteriene passer dårlig overens. Det er litt som å sammenligne epler og pærer, man sjekker hvor mange kjennetegn ved eplene som klarer å identifisere pærene. Da finner man ikke alle. Likevel er ISS > 15 den internasjonalt mest brukte definisjonen på alvorlig skade, og mest brukt ved vurdering av triage i studier. På samme måte er den internasjonalt mest brukte metoden for å mobilisere traumeteam basert på om prehospital informasjon oppfyller kriterier som gjengitt under.

Neste gang skal det handle om andre definisjoner på alvorlig skade, som igjen har betydning for hvordan man beregner triage og hvilke resultater man får for korrekt triage, under- og overtriage