Virker turniké på overlevelse i sivile traumer? Første store undersøkelse med klare svar

Hvordan skal lekfolk og innsatspersonell i første linje håndtere blødende ekstremitetsskader? Nasjonal Kompetansetjeneste for Traumatologi har sett på dette i flere omganger. Vi skrev om bruk av turniké allerede i 2016. Les hvordan vi vurderte det da her. Vi har i høy grad fokusert på PLIVO-situasjoner og penetrerende skader, men vi har også tatt for oss andre typer ekstremitetsskader og behandling av dem generelt, det kan du lese her.

Spørsmålet om bruk av turniké opptar mange, og bekymringen er at man kanskje fokuserer for mye på turniké og glemmer kompresjon, pakking og elevasjon. Vi utredet dette for Helsetilsynet i slutten av 2017, og sammen med en rekke eksperter kom vi frem til at:

Vi mener at blødningskontroll kan oppnås ved:

  • direkte kompresjon og komprimerende bandasje
  • pakking (uten bruk av spesialbandasjer/hemostatiske bandasjer)
  • ved livstruende blødning på armer og ben som ikke kan stoppes med direkte kompresjon og pakking, kan spesielt opplært personell i gruppene akutthjelpere, brann og politi på grunn-nivå, spesialstyrker, ambulansepersonell og avansert prehospital tjeneste bruke turniké
  • straks omstendighetene tillater det og avansert prehospital tjeneste kommer frem, skal behovet for fortsatt turniké vurderes, og om mulig fjernes turniké hvis blødningen kan kontrolleres på andre måter

Du kan lese vårt svar her.

Det har nå kommet en stor undersøkelse av bruk av turnike prehospitalt. På et traumesenter i Texas tok man i bruk prehospital turnike ved ikke-kontrollerbare blødninger allerede i 2008, og har nå oppsummert erfaringene i perioden 2008-2016. Denne artikkelen finner du her (ikke åpent tilgjengelig). I studien så forfatterne på alle pasienter som hadde eller fikk turnike ved ankomst til traumesenter i perioden. De klassifiserte turnikéen som korrekt indikasjon hvis pasienten hadde karskade som krevde operasjon, ble operert for ekstremitetsskade innenfor to timer eller hadde en traumatisk amputasjon. Hvis pasienten ble operert for stor muskel/skjelett/bløtdelsskade innenfor 2-8 timer eller hadde dokumentert stort blodtap fra ekstremitetsskade ble bruken karakterisert som relativ indikasjon og hvis disse krav ikke var oppfylt var bruken ikke indikert.

Det var i alt 306 pasienter som fikk sammenlagt 326 turnikéer for skader hvor 157 var i overekstremitetene og 147 i underekstremitetene. Forfatterne vurderte at 281 (92 %) turnikéer var anlagt med korrekt indikasjon. Turnikeene ble anlagt av helsepersonell, både prehospitalt og på sykehus, altså ikke av lekfolk. Overraskende nok var det sytti prosent av pasientene som hadde en stump skade.

Pasientene var menn (84 %), med en medianalder på 34 år. Bare 30 % hadde penetrerende skade. Pasientene hadde helt overveiende bare ekstremitetsskader, men likevel døde i alt 7 % eller 21 pasienter. For 71 % av disse ble dødsårsaken bedømt å være blødning. Rundt halvparten ble transportert med helikopter, resten med bil. Transporttiden ikke forskjellig mellom gruppene, og var mediant på 46 minutter, hvor 50% lå innenfor intervallet 31 til 78 minutter.

Undersøkelsen så først og fremst på forskjellen i overlevelse mellom pasienter der turniké var anlagt prehospital og de som fikk den i traumemottak. Det var 3 % døde i gruppen som fikk turniké prehospitalt med korrekt indikasjon, mens det var 14 % som døde av de som trengte turniké etter ankomst traumesenter med samme korrekte indikasjon, en forskjell som også er statistisk signifikant. Når forfatterne tok høyde for innleggelsesår, skademekanisme og blødningssjokk ved ankomst til traumesenter var det 4,5 ganger økt risiko for død for de som fikk turniké ved ankomst til traumesenter i forhold til de som fikk det med korrekt indikasjon prehospitalt (OR 4.5, 95% CI 1.23–16.4, p = 0.02). Prehospitalt personell tok feil hos 18 % av pasientene, enten ved å anlegge turniké som viste seg ikke å være indisert, eller ved ikke å anlegge en turniké som pasienten senere viste seg å trenge ved ankomst til traumemottak.

Min konklusjon er at i denne pasientgruppe var det mulig for ambulansepersonell å velge ut de riktige pasienter som trengte turniké, og overraskende nok var 70 % av disse pasientene utsatt for stumpt traume. Korrekt anlagt turniké med korrekt indikasjon økte sjansene for overlevelse i denne gruppen til 4 ganger overlevelsen i gruppen som fikk turniké først ved ankomst akuttmottak – men som trengte det etter samme kriterier som prehospitalt.

Vi kjenner ikke til hvilken opplæring ambulansepersonellet fikk før turniké ble tatt i bruk. Bruken økte over tid, med få brukt i starten. Forfatternes konklusjon om opplæring er: ”This study should serve as additional encouragement for civilian trauma systems to employ proper education for tourniquet use to all members of the trauma system”.

Denne undersøkelsen sier ikke stort om de pasienter som fikk feil anlagt turniké eller turniké på feil indikasjon. Den ser heller ikke på de som IKKE fikk turniké i det hele tatt, men kanskje i stedet ble behandlet med kompresjon, pakking og elevasjon.

Det er viktig å huske på at turniké bare er ett av hjelpemidlene og tiltakene ved stor blødning. Vi har tidligere skrevet om at tranexamsyre (Cyklokapron) er viktig får å hindre oppløsning av koagler, og det skal gis så tidlig som mulig. Les om det her.

Det er også viktig å huske på temperaturkontroll, for å unngå nedkjøling. Nedkjøling har en dramatisk effekt på risikoen for død, les om det her.

Endelig er det viktig at de som skal bruke turniké får god opplæring. Selv for ambulansepersonell uten spesiell opplæring er håndtering av store blødninger krevende, mens forsvarets personell driller mye på det og blir bedre. Altså er opplæringen helt avgjørende. Les om dette i den undersøkelsen vi har referert tidligere, her.