Blødning – en gang til!

Skrevet av Guttorm Brattebø

Blødning er en av de viktigste årsakene til at traumepasienter mister livet. Ikke minst gjelder dette for penetrerende traumemekanismer som er de vanligste i militær sammenheng, men som dessverre er blitt aktualisert i forbindelse med sivil terror. Viktigheten av å huske på blødning også hos pasienter som har vært utsatt for stumpe traumer er høy, ikke minst fordi en betydelig andel av befolkningen bruker ulike former for koagulasjonshemmende medikamenter.

Det er anslått at det hvert år dør omkring 1,9 millioner mennesker av blødning i hele verden (1). Av disse er traumer dødsårsak hos om lag 1,5 millioner, og det er dette som koster flest leveår. Nylig publiserte det prestisjetunge tidsskriftet New England Journal of Medicine en generell oversiktsartikkel om blødning som er vel verdt å lese (2).

Den patofysiologiske effekten av blødning er at sirkulasjonen ikke lenger kan dekke oksygenbehovet til de vitale organer. Kortvarig kan disse likevel overleve ved å gå over til anaerob forbrenning, men da vil melkesyre (laktat), inorganiske fosfatforbindelser og oksygenradikaler dannes og hopes opp i vevet som en følge av oksygenmangel. Særlig er det nyrer, lever, tarmer og skjelettmuskulatur som lider, og dette kan føre til multiorgansvikt hos overlevende. Ved svært alvorlige blødninger vil hjerne og hjerte også kunne skades.

Kroppen reagerer på blødning på flere måter, og det komplekse koagulasjonssystemet reagerer også og vil der skaden er danne en hemostatisk «plugg», mens det fibrinolytiske systemet aktiveres andre steder i sirkulasjonssystemet for å unngå at det dannes mikrotromber. Denne likevekten er ikke alltid til stede, noe som kan forklare at alvorlig skadde ofte ender opp med økt blødningstendens.

Infusjon med kalde (og sure) saltvannsløsninger som Ringer acetat vil både fortynne koagulasjonsfaktorene og senke temperaturen, noe som vil øke blødningstendensen og risikoen for at et irreversibelt blødningssjokk skal inntreffe. Dette skjer når pasienten utvikler acidose, hypotermi og koagulasjonssvikt: «dødens triade». Forskning har gitt ny innsikt i hvordan gener også spiller en viktig rolle i den systemiske reaksjonen ved alvorlig skade.

Det er også på sin plass å minne om at de tidlige kliniske tegn på alvorlig blødning hos pasienter uten ytre skade kan være vanskelige å oppdage om man ikke ser etter dem. En pasient med engstelse, uro, rask respirasjon, svake perifere pulser, kalde ekstremiteter og blek hud bør få oss til å tenke på muligheten for blødning.

For å bedre overlevelsen hos pasienter med blødning må hele kjeden fungere som vist i denne figuren:

Figur 1. Overlevelseskjeden for pasienter med alvorlig blødning (Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018;378:370-9.).

Som alltid er forebygging det mest effektive tiltaket for å forhindre dødsfall grunnet blødning. Deretter har god og effektiv førstehjelp stor betydning som vi før har skrevet om blant annet i artikkelen Førstehjelp IV – er vi gode nok til penetrerende skader?.  Bruk av turnike har også vært omtalt av NKT tidligere, blant annet i artikkelen Virker turnike på overlevelse i sivile traumer?. Målet for prehospital behandling er selvsagt å forhindre blodtap fra alle skader, men før man kan gjøre kirurgi betyr det å stoppe eller redusere ytre blødning og å holde pasienten varm, samtidig som man prioriterer rask transport til nærmeste sykehus der man kan utføre skadebegrensende kirurgi. 

Man bør være tilbakeholden med intravenøs væske ved mistanke om alvorlig blødning. Det eneste effektive er å gi erytrocyttkonsentrat eller fullblod,  noe som i de fleste tilfeller er uaktuelt. Frysetørret plasma kan kanskje bli et alternativ i fremtiden i Norge siden pris, logistikk og komplikasjoner er håndterbare. Uansett er det ikke anbefalt å gi væske så lenge pasienten har radialispuls eller er bevisst. Tranexamsyre (Cykloka pron) anbefales derimot til alle pasienter som man mistenker å ha alvorlig blødning. Dette har vi også tidligere skrevet om i artikkelen Livreddende førstehjelp ved penetrerende skader – blødningskontroll.

Når pasienten så ankommer sykehus, er det viktig raskt å danne seg et bilde av hvor blødningskilden(e) er og iverksette målrettet behandling. Sikring av luftveier og oksygenering, røntgen av thorax og bekken, gjerne kombinert med FAST-ultralyd, samtidig som man starter behandling med blodprodukter og varmekonserverende tiltak må gjennomføres. All diagnostikk og andre tiltak må vurderes nøye i forhold til den tid de vil medføre og hvilken betydning svarene vil ha for behandlingen. Som oftest er det målrettet kirurgisk intervensjon som gjelder, dersom man ikke også evt. kan utføre angiografi og embolisering. 

Den behandlingsmessige strategi for alvorlig skadde kalles gjerne «damage-control resuscitering» som bygger på følgende prinsipper:

Tabell 1. Overlevelseskjeden for pasienter med alvorlig blødning (Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018;378:370-9.).

Erfaringene fra håndtering av skadde i Afghanistan og Irak har vist at det er mulig å bedre overlevelsen hos pasienter med livstruende blødning (3). Skal vi klare å overføre disse erfaringene til det sivile, må vi fokusere på alle leddene i kjeden som redder liv, noe bl.a. den nasjonale dugnaden for å redde liv har som målsetting (4). Her kan vi alle bidra.

Referanser

  1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-2128.
  2. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018;378:370-9.
  3. Rasmussen TE, Kellermann AL. Wartime lessons – shaping a national trauma action plan. N Engl J Med 2016;375:1612-5.
  4. Helsedirektoratet. Nasjonal dugnad for å redde liv ved hjertestans og andre akuttmedisinske tilstander utenfor sykehus: Strategidokument IS 2702. Helsedirektoratet; Oslo: 2018.