Hvorfor skal vi putte fingeren opp i rumpa på unge menn som skader seg?

Skrevet av Trond Dehli

En kirurgs opplevelse av rektal eksplorasjon
Jeg var traumeleder og hadde fått meldt til traumemottak en ung mannlig motorsyklist som hadde kjørt av veien i 80-sone. Traumealarm ble utløst på bakgrunn av noe redusert bevissthet og mistanke om skader i en arm og rygg.

Ved ankomst fant vi på primary survey ABCDE normal bortsett fra GCS 13-14, trekk for å ligge med lukkede øyne.
Ved secondary survey gjorde jeg rektal eksplorasjon. Da våkner han kraftig til og blir sint og utagerende, roper ut ord som homo og banneord i overflod. Det tar en stund å roe situasjonen ned igjen. Vi fant til slutt en commotio, en radiusfraktur og han hadde promille.
Dette mottaket fikk meg til å tenke på rektaleksplorasjon. Må vi virkelig gjøre det på alle? Noen reagerer sterkt på det, og man blir skjelt ut på det groveste iblant. Er det verdt det?

Hensikten med rektal eksplorasjon
Ved rektaleksplorasjon kan vi påvise synlig blod, okkult blod ved Hemofec, om rektumveggen er intakt, vi kan kjenne om prostata ligger for høyt og vi kan vurdere sfinkter tonus. Dette er relevant for penetrerende skader i nedre GI tractus, om prostata er revet av fra urethra og ryggmargskader. Vurdering av prostata og sfinktertonus krever noe erfaring da det er en subjektiv undersøkelse.

Rektal eksplorasjon som screening for skader hos alle pasienter i traumemottak
I en studie fra 2001 ble 423 traumepasienter fortløpende inkludert over 6 mnd i en studie hvor man så på om rektal eksplorasjon som screening på alle traumepasienter endret initial diagnostikk eller behandling1. Det ble ikke påvist noen høytridende prostata eller andre skader på prostata. 5 % hadde positiv hemofec, men dette påvirket ingenting i videre håndtering. 0,7 % av pasientene hadde synlig blod ved eksplorasjon, og alle disse hadde penetrerende skade i perineum. Rektal sfinkter tonus var normal hos 96 %, svak hos 4 % og hadde ingen påvirkning på videre håndtering. I studien konkluderer man med at rektal eksplorasjon er uegnet som screening av alle traumepasienter siden det ikke får konsekvenser. Hemofec frarådes som unyttig.

Rektal eksplorasjon som ledd i undersøkelsen ved skader i nedre GI tractus, urethra og ryggmargen
I en svensk studie publisert 2016 ble pasienter i traumeregisteret ved Karolinska sykehus i Stockholm i en 4 års periode inkludert hvis de hadde en ICD-kode for skade i nedre GI tractus, urethra og ryggmargen2. 253 pasienter ble inkludert, dette utgjorde 3,1 % av pasientene i aktuell periode. Tross dokumentert skade i var det bare 48 % av pasientene som hadde funn ved rektal eksplorasjon. Funn ved rektal eksplorasjon påvirket ikke videre initial håndtering av pasientene, 95 % fikk CT undersøkelse og 5 % ble tatt til operasjonsstuen pga hypotensjon.

En kirurgs vurdering av rektal eksplorasjon
Billeddiagnostikk er blitt en viktig og stor del av traumatologien. De aller fleste pasienter gjennomgår enten selektiv CT eller full traume CT etter mottak av traumeteam, eventuell etter initial stabilisering på operasjonsstua. De aller fleste skader påvises på CT, inkludert de skadene som kan påvises ved rektal eksplorasjon. Klinisk undersøkelse er likevel viktigere enn CT. Det er klinisk undersøkelse som fanger opp om pasientens fysiologi ikke tåler å gjennomgå en CT undersøkelse. Det er klinisk undersøkelse som påvirker valg av billeddiagnostikk.

Når dette er sagt, må vi også være kritiske til den kliniske undersøkelsen. Rektal eksplorasjon er ikke evidensbasert slik det kommer frem i litteraturen, hverken som screening eller som diagnostisk hjelpemiddel ved skader hvor det burde gi funn. Flere studier stiller spørsmålstegn ved nytten av rektal eksplorasjon3–5. I tillegg kan det forsinke og gjøre traumemottaket vanskeligere, noe som neppe vil komme frem i studier. Det er derfor grunn til å gå bort fra rektal eksplorasjon som en del av standard undersøkelse av pasienter i traumemottak. Det kan ha en plass etter at traumemottak og initial diagnostikk og behandling er gjort, kanskje særlig ved både sentrale og lokale neurologiske skader. Det sier ikke disse studiene noe om.

Referanser

  1. Porter JM, Ursic CM. Digital rectal examination for trauma: Does every patient need one? Am Surg 2001
  2. Ahl R, Riddez L, Mohseni S. Digital rectal examination for initial assessment of the multi-injured patient: Can we depend on it? Ann Med Surg 2016 doi: 10.1016/j.amsu.2016.07.006
  3. Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, Rajani RR, Rozycki GS, Feliciano D V., Wyrzykowski AD. Traumatic urethral injuries: Does the digital rectal examination really help us? Injury 2009 doi: 10.1016/j.injury.2009.03.003
  4. Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, Sears BW, Santaniello JM, Davis KA, Poulakidas SJ, Gamelli RL. Reasons to omit digital rectal exam in trauma patients: No fingers, no rectum, no useful additional information. J Trauma – Inj Infect Crit Care 2005 doi: 10.1097/01.ta.0000198375.83830.62
  5. Shlamovitz GZ, Mower WR, Bergman J, Crisp J, DeVore HK, Hardy D, Sargent M, Shroff SD, Snyder E, Morgan MT. Lack of evidence to support routine digital rectal examination in pediatric trauma patients. Pediatr Emerg Care 2007 doi: 10.1016/j.mseb.2011.10.015