Ingen gunstig effekt av hypotermibehandling etter traumatisk hjerneskade

Skrevet av Guttorm Brattebø

Hypotermi har vist seg å ha en gunstig effekt hos pasienter som har vært gjenopplivet etter sirkulasjonsstans men som ikke våknet opp etter at sirkulasjonen var gjenopprettet.
Laboratoriestudier av hypotermi etter hjerneskade har også vist betydelig effekt, spesielt om hypotermi ble indusert tidlig etter skade (1). Det har derfor vært knyttet store forventninger til at denne behandlingen også skulle vise seg å være gunstig i kliniske studier (2). Imidlertid har flere studier ikke kunnet vise dette, snarere tvert om (3-6). Noen av disse studiene har vært kritisert for metodologiske svakheter, og derfor var det spennende å lese om resultatene fra den store internasjonale multisenterstudien Profylactic Hypothermia Trial to Lessen Traumatic Brain Injury – Randomized Clinical Trial (POLAR-RTC) som nylig ble publisert i JAMA (fig. 1)(7).

Figur 1

Studien som, omfattet totalt 511 forholdsvis unge pasienter med traumatisk hjerneskade i perioden 2010-2017, viste ingen forskjeller mellom de som ble behandlet med tidlig nedkjøling (33 eller 35°C) i tre til syv døgn. Pasienten var hovedsakelig skadd ifm trafikkhendelser og fall, og i begge pasientgrupper ble det påvist alkohol i blodet hos noe under halvparten.

Etter 6 mndr var mortaliteten omtrent 20% i begge grupper, og da ble også de pasienter som overlevde vurdert ifht tilfredsstillende neurologisk utkomme (Glasgow Outcome Scale-Extended skår 5-8).
Dette ble gjort av noen som ikke visste om pasientene hadde fått hypotermibehandling eller ikke. Resultatene viste at knapt halvparten av pasientene i begge grupper hadde GOS-E skår 5-8 (fig. 2).
Det ble heller ikke funnet gunstig effekt av tidlig nedkjøling hos noen undergrupper av pasienter.

Figur 2

Studien synes å være godt gjennomført selv om det var en del avvik fra protokoll, noe som er å forvente i en klinisk studie. Både forfatterne av artikkelen og den ledsagende lederartikkelen konkluderer derfor med at det nå ikke er noen grunn til å fortsette med å behandle pasienter med traumatisk hjerneskade med hypotermi (8). Det er snarere grunn til å tro at normotermi er å fortrekke, fordi man da unngår de negative effekter av hypotermi på koagulasjons- og immunsystemet.

Konklusjonen blir derfor at det fortsatt like viktig å minne om betydningen av å sørge for frie luftveier og å stoppe blødning hos alle skadepasienter, samt fortsatt hindre nedkjøling.

Litteratur:

  1. Sinclair HL, Andrews PJ. Bench-to-bedside review: hypothermia in traumatic brain injury. Crit Care 2010;14(1):204. doi:10.1186/cc8220
  2. Hirst TC, Watzlawick R, Rhodes JK, Macleod MR, Andrews PJ. Study protocol: a systematic review and meta-analysis of hypothermia in experimental traumatic brain injury: Why have promising animal studies not been replicated in pragmatic clinical trials? Evid Based Preclin Med 2016;3(2):e00020. doi:10.1002/ebm2.20
  3. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al; Eurotherm3235 Trial Collaborators. Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury. N Engl J Med 2015;373(25):2403-12. doi:10.1056/NEJMoa1507581
  4. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001;344(8):556-563
  5. Hutchison JSWR, Ward RE, Lacroix J, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med 2008;358(23):2447-2456
  6. Maekawa T, Yamashita S, Nagao S, et al; Brain-Hypothermia Study Group. Prolonged mild therapeutic hypothermia versus fever control with tight hemodynamic monitoring and slow rewarming in patients with severe traumatic brain injury: A randomized controlled trial. J Neurotrauma 2015;32(7):422-429. doi:10.1089/neu.2013.3197
  7. Cooper DJ, Nichol AD, Bailey M, et al; for the POLAR Trial Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Effect of early sustained prophylactic hypothermia on neurologic outcomes among patients with severe traumatic brain injury: the POLAR randomized clinical trial. JAMA 2018;320(21):2211-20. doi:10.1001/jama.2018.17075
  8. Docherty A, Emelifeonwu J, Andrews PJD. Hypothermia after traumatic brain injury. JAMA 2018;320(21):2204-6. doi:10.1001/jama.2018.17121