Penetrerende skader – behandling på skadested?

Flere studier har forsøkt å avklare om transport med privatbiler, politibiler eller ambulanse er mest hensiktsmessig etter penetrerende skader. Man kan tenke seg at rask transport til et traumesenter som kan behandle skadene er viktigst, eller at primærbehandling på skadested av kvalifiserte ambulansearbeidere er det viktigste. Det har vært noe sprikende resultat. En nye studie publisert i den amerikanske legeforenings tidsskrift JAMA Surgery har forsøkt å avklare spørsmålet ved å bruke den amerikanske National Trauma Data Bank – et kjempestort traumeregister.

Denne studien tok for seg data fra 01.01.2010 til og med 31.12.2012 og så på 298 level-1 og 2 traumecentre som befant seg i de 100 mest befolkede byområder i USA. 103.029 pasienter ble inkludert i studien. Alle var over 15 år, hadde skudd- eller knivskader og ble enten transportert av bilambulanse eller private biler. Forskerne brukte dødelighet som utfallsmål.

Det var stort sett menn (87,6%), og gjennomsnittsalder var 32,3 år. 16% kom i privatbiler, 84% med ambulanse. I denne studien inngikk ikke pasienter transportert av politiet. Det var signifikant lavere dødelighet i gruppen som ble transportert i privatbiler 2,2% for privatbiler vs. 11,6% for ambulansetjenesten. For å sikre seg at man sammenlignet «rettferdig» justerte forfatterne for hjertefrekvens, blodtrykk Glasgow coma scale motorkomponent, alvorlighetsgrad (Injury Severity Score), alder, kjønn, etnisitet, forsikringsstatus (!) og innleggelsesår.

I denne store gruppen av pasienter med penetrerende skader i storbyer var det klart bedre overlevelse i gruppen som ble transportert med privatbiler. Dette funn gjaldt for alle pasienter uten justering. Når forfatterne justerte for de variabler som kunne gi avvikende resultat (ovenfor) holdt resultatene seg. De så også på om det var forskjell mellom de mest befolkede steder og «mindre» befolkede storbyer, men heller ikke her var det forskjell – transport med privatbiler var uansett det som ga høyest overlevelse.

Gruppen har tidligere sett på risiko for død hos pasienter transportert av enten politiet eller ambulansetjenesten (Wandling MW et al. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 931-35). Da fant de ingen signifikante forskjeller i risiko for død når de justerte for alvorlighet. Det er bare tre store byer i USA der politiet transporterer pasienter utsatt for penetrerende skader i stort omfang: Philadelphia, Sacramento og Detroit.

Forfatterne tolker selv studien slik: «For skadde med penetrerende skader i urbane traumesystemer gir transport med privatbiler til et traumesenter klart lavere mortalitet enn transport med ambulansetjenesten. Denne fordelen ved privat transport holder seg i undergruppeanalyser av ulike grupper av de 100 mest befolkede amerikanske traumesystemer. Dette gjør funnene generaliserbare på traumesystemnivå for de store urbane traumesystemer inkludert i studien».

Hvordan skal vi tolke dette i Norge? Det er altså grunn til å tro at rask transport er viktigere enn behandling på skadested, og faktisk også at behandling på skadested kan gi høyere dødelighet. I en tid med stadig flere kniver på gaten bør ambulansetjenesten ta dette inn over seg: rask transport med bare helt nødvendige livreddende tiltak underveis(fri luftvei, stoppe pågående ytre blødning) ser ut til å være beste behandling. Studien fra USA har ikke med transporttider – vi kan altså ikke si hvor grensen går for når det kanskje er bedre å gjøre tiltak på skadestedet, men for sentrum i de store byer kan vi anta at det i alle fall også vil ha gyldighet for Norge. Så for disse pasienter er vi tilbake til 70-tallet, der den viktigste medisin i ambulansetjenesten var diesel eller bensin …