Etter secondary survey – hva nå?

Skrevet av Lars Gunnar Johnsen

Se for deg følgende:
Pasienten innkommer i traumemottak.
Traumeleder organiserer primærundersøkelsen: ABCDE-drillen samt rtg i mottagelsen går kjapt unna. På Rtg thorax: En liten pneumothotraxkappe – max 2 cm sier radiologen, litt væske i venstre fossa ifølge FAST. Ankelen har helt tydelig skjevstilling og blir raskt reponert og stabilisert av en ivrig LIS-ortoped. Etter tilbakemelding fra anestesilege og med en GCS på 14 rekvirerer traumeleder traume CT.

Denne viser lungekontusjon og en pneumothoraxkappe på 1 cm på venstre side. I tillegg, litt væske i venstre fossa samt lett ødematøs tarmvegg i venstre colonflexur. Ingen andre skader bortsett fra ankelbruddet. Alle vitale parametere – inklusive blodgass – er innenfor eller i nedre/øvre del av normalområdet.

Hva nå?

Scenario 1.
Traumeleder A bestemmer seg for å behandle både lungeskade og tarmfunn konservativt. Det oppstår en heftig diskusjon mellom traumeleder – som har 4 års LIS-erfaring – og ortoped-LIS som har ditto erfaring, om hvilken avdeling pasienten tilhører. Det er fullt på felles overvåkning og 1 intensivplass igjen. Traumeleder mener pasienten kan ligge på ortopedisk avdeling for observasjon – ankelskaden er tross alt det eneste som skal opereres og videre observasjon for evt. utvikling av pneumothorax eller tarmperforasjon bør vel en vanlig ortopedisk sengepost kunne utføre?
Ved evt. oppstått lunge – eller tarm komplikasjon er det bare å ringe thorax- eller gastrokirurg. LIS-ortoped mener pasienten kan skrives ut og behandles som dagkirurgipasient når det gjelder ortopediske skader – ankelen er uansett for hoven til å opereres i kveld.

Scenario 2.
Traumeleder B bestemmer seg for å legge inn thoraxdren. Funn i colon ekspekteres.
Pasienten blir værende på kirurgisk sengepost til overvåkning natten over. Neste dag gjøres nytt rtg thorax som ikke viser utvikling av pneumothoraxkappe og dessuten et velfungerende thoraxdren. Pasienten overflyttes ortopedisk avdeling for «videre mobilisering» og planlegging av operasjon av ankel etter at thoraxdrenet er trukket og kontroll rtg thorax samt tilsyn av gastrokirurg er utført.

Traumeleder avgjør?
I scenario 1 opptrer Traumeleder A som gambler og her gambles det på flere ting. For det første at tilstanden ikke utvikler seg – her kjøres pasienten tidlig i forløpet bort fra den kirurgiske avdeling som kunne behandlet en aktuell akutt komplikasjon raskest. For det andre gambles det på at personellet på en ortopedisk sengepost vil være i stand til å identifisere evt. symptomer i tidlig fase på at pasientens tilstand forverres.

I scenario 2 følger Traumeleder B den ideelle veien fra mottak til utreise. Pasienten får optimal behandling: Rett spesialist observerer og behandler skadene til rett tid.

Traumepasienten – et usikkert prosjekt.
Traumepasienter er ofte vanskelige pasienter å behandle. Fysiologien kan endre seg raskt og det kan være vanskelig å vite hvilken retning det bærer tidlig i forløpet.

Dette gjør det nærmest umulig å si eksakt hvilken behandling pasienten skal ha fra innkomst til utreise og tett oppfølging er ofte nødvendig. Ideelt sett bør pasienten ligge på den sengeposten/avdelingen som er best skikket til å behandle den mest alvorlige, akutte komplikasjonen som kan forventes slik Traumeleder B legger opp til. Men kamp om sengeplasser og overvåkningsmuligheter kan føre til at en velger en mer pragmatisk tilnærming slik Traumeleder A gjør i scenario 1.

Imidlertid: Det vi ser oftest og gjør oftest er det vi kan best og føler oss mest trygge på. Særlig på store sykehus vil det ofte være sånn at sykepleiere og leger er mest observante på de tilstander de behandler til daglig. Sannsynligheten for å overse eventuelle komplikasjoner vil da være større på en sengepost som er satt til å overvåke pasienter med skader de vanligvis ikke behandler selv. Dette er kanskje annerledes på små sykehus der kirurgiske fagområder er samlokalisert.

Standardiserte pasientforløp?
Traumepasienten er spesiell ved at flere fagområder ofte er involvert og behandling haster. Usikkerhet knyttet til videre utvikling av det fysiologiske bildet gjør at det første døgnet med overvåking blir særlig viktig.

Diskusjoner om hvilket fagområde pasienten egentlig tilhører kan oppstå. Utenom-medisinske forhold som «fullt sykehus» eller «full sengepost» bør imidlertid ikke avgjøre hvilken behandling og oppfølging pasienten får.
Dette fordrer at den som står i første linje og behandler pasienten har klare retningslinjer å forholde seg til. Antagelig er flere sykehus i den posisjonen at retningslinjer for pasientlogistikk nesten er like viktig som de medisinskfaglige retningslinjene, spesielt ved de store sykehusene fordi kampen om ressurser er stor. Dette setter krav til ledelsen ved det enkelte sykehus som må ta ansvaret for at det utarbeides gode prosedyrer for logistikk parallelt med de medisinske prosedyrene.
En måte å gjøre dette på er å innføre standardiserte pasientforløp der mest mulig av praktiske detaljer om pasientbehandling og logistikk er klarlagt før pasienten ankommer sykehuset. Et eksempel er innføring av standardisert pasientforløp for eldre pasienter ved et traumesenter i Boston. Etter screening av primærvakt i mottak, fulgte eldre traumepasienter som oppfylte visse kriterier et standardisert pasientforløp. Dette førte til signifikant reduksjon i forekomst av delir og reinnleggelser første 30 dager etter innleggelse[1].

Kliniske beslutningsprosesser bør ikke forekomme basert kun på pragmatisk tilnærming. Diskusjoner slik det fremkommer mellom Traumeleder A og LIS-ortoped i scenario 1 må unngås. Gode prosedyrer og standardiserte pasientforløp gir mindre rom for diskusjoner og sikrer en mer enhetlig og god behandling av traumepasienter.

Referanser:

  1. Bryant, E.A., et al., Frailty Identification and Care Pathway: An Interdisciplinary Approach to Care for Older Trauma Patients.J Am Coll Surg, 2019.